柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》147条，原文曰：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”国医大师梅国强教授主编的《伤寒论讲义》认为：此条文主要阐述“少阳兼水饮内结的证治”，而柴胡桂枝干姜汤功在“和解少阳，温化水饮”。伤寒大家刘渡舟教授所著《伤寒论通俗讲话》指出“此证是为胆热而脾寒，故治应清少阳之热，兼温太阴之寒，用柴胡桂枝干姜汤。”验之于临床，典型少阳兼水饮内结者并不多见，而以胆热脾寒为辨证之纲，却屡获良效，今举治验二则如下：

案一：

患者陈某，男，75岁[文]，2017年3月初诊[章]。诉“口干多饮1年余[来]”，1月前在某医院住[自]院行全面检查治疗，排[证]除糖尿病等器质性病变[书]，但治疗却未收寸功。[报]现口干，夜间为甚，需[名]频频饮水方可缓解，伴[中]口苦，双下肢逆冷，一[心]年四季均如此。纳可，[文]大便不成形，夜眠欠佳[章]。舌暗红、苔黄欠润，[来]脉沉细弦。因有双下肢[自]逆冷，大便不成形，此[证]脾寒也；口干苦，此肝[书]胆有热也。遂据此予以[报]柴胡桂枝干姜汤5剂以[名]试疗效。药用柴胡24[中]克，桂枝10克，干姜[心]10克，瓜蒌根15克[文]，黄芩10克，生牡蛎[章]15克（先煎），炙甘[来]草10克，石斛15克[自]，麦冬15克，生白术[证]15克。嘱其水煎取汁[书]400毫升，早晚分服[报]。5天后二诊，患者诉[名]服药后，口干苦逐日减[中]轻，现双下肢逆冷亦有[心]减轻，但减轻不明显，[文]舌脉同前。遂于前方去[章]石斛、麦冬，加黑附片[来]8克，肉桂4克，川牛[自]膝10克，以期散寒于[证]下焦。处方10剂，患[书]者带药回上海。三诊由[报]其家属代诉，言服药后[名]效果不显，口干苦加剧[中]，于前方加生石膏15[心]克，续服10剂。四诊[文]时诊其脉弦细而数，舌[章]暗红苔黄而干，余以为[来]此当为二诊误用温药所[自]致，遂去黑附片、肉桂[证]、川牛膝，于首诊方中[书]加生地黄15克，玄参[报]15克，生石膏15克[名]，服此方20剂后，诸[中]证悉愈。

案二：

患者郭某，女，61岁[心]，2017年8月初诊[文]。诉“口干口苦半年”[章]，伴夜眠多梦，心烦，[来]双目干涩，双脚发凉，[自]纳差，二便调。舌淡红[证]、苔微黄，脉弦细。且[书]胁痛已多年。辨为肝胆[报]气机不畅，郁而化热，[名]兼夹脾寒。予以柴胡桂[中]枝干姜汤合金铃子散加[心]味，药用柴胡24克，[文]黄芩10克，桂枝10[章]克，干姜10克，瓜蒌[来]根15克，生牡蛎20[自]克（先煎），炙甘草1[证]0克，川楝子10克，[书]元胡12克，郁金12[报]克，炒白术15克。7[名]剂。水煎取汁400毫[中]升，早晚分服。二诊诉[心]诸症皆减，近2日出现[文]右后侧下牙痛，舌脉同[章]前，于上方加生石膏2[来]0克，细辛4克。续服[自]7剂。后随症加减，服[证]药4周后诸症消除。

按：此两例患者，从其症状舌脉入手，不难辨出病涉少阳而化热，但均无水饮内结之症，余通过“下肢发凉”症状，结合“脾主四肢”这一基本理论，从而辨出“脾寒”这一病机。再结合刘渡舟教授“清少阳之热，兼温太阴之寒，用柴胡桂枝干姜汤”的论述，予以柴胡桂枝干姜汤而获效。观2案用药均清多于温，案一加黑附片、肉桂后病情反加重，但患者双下肢发凉的症状均得以解除，我认为是清泻少阳郁热后，使其疏泄功能正常，从而使脾运得健，四肢自温。