一、四逆汤证为里寒虚证，其功用为“温里补虚，回阳救逆"

人民卫生出版社出版的[文]“中医药学高级丛书”[章]，熊曼琪主编的《伤寒[来]论》第932页将“四[自]逆汤”的功用概括为“[证]温中散寒，回阳救逆”[书]，这其实还不够精确，[报]应该是“温里补虚，回[名]阳救逆”，我们不妨作[中]进一步的思考探索。

《伤寒论》有关四逆汤[心]（附子、干姜、甘草）[文]的主治条文，共有15[章]处，通脉四逆汤是四逆[来]汤之大剂、重剂，也一[自]并包括在内，统计如下[证]：

1、伤寒脉浮，自汗出[书]，小便数，心烦，微恶[报]寒，脚挛急，反与桂枝[名]汤以攻其表，此误也。[中]得之便厥，咽中干，烦[心]躁吐逆者，作甘草干姜[文]汤与之，以复其阳。若[章]厥愈，足温者，更作芍[来]药甘草汤与之，其脚即[自]伸。若胃气不和，谵语[证]者，少与调胃承气汤。[书]若重发汗，复加烧针者[报]，四逆汤主之。(29[名]条）

2、下利清谷不止，身[中]疼痛者，急当救里，宜[心]四逆汤。（91条）

3、病发热头痛，脉反[文]沉，若不差，身体疼痛[章]，当救其里，四逆汤方[来]。（92条）

4、脉浮而迟，表热里[自]寒，下利清谷者，四逆[证]汤主之。（225条）[书]

5、少阴病，脉沉者，[报]急温之，宜四逆汤。（[名]323条）

6、少阴病，若膈上有[中]寒饮，干呕者，当温之[心]，宜四逆汤。（324[文]条）

7、大汗出，热不去，[章]内拘急，四肢疼，又下[来]利厥逆而恶寒者，四逆[自]汤主之。（353条）[证]

8、大汗，若大下利而[书]厥冷者，四逆汤主之。[报]（354条）

9、下利腹胀满，身体[名]疼痛者，先温其里，乃[中]攻其表。温里宜四逆汤[心]，攻表宜桂枝汤。（3[文]72条）

10、呕而脉弱，小便[章]复利，身有微弱，见厥[来]者，难治，四逆汤主之[自]。（377条）

11、吐利汗出，发热[证]恶寒，四肢拘急，手足[书]厥冷者，四逆汤主之。[报]（388条）

12、既吐且利，小便[名]复利而大汗出，下利清[中]谷，内寒外热，脉微欲[心]绝者，四逆汤主之。（[文]389条）

13、自利不渴者，属[章]太阴，以其脏有寒故也[来]，当温之，宜服四逆辈[自]。（注：四逆辈是指四[证]逆汤、理中汤、附子理[书]中汤、四逆加人参汤等[报]类方）。（277条）[名]

14、下利清谷，里寒[中]外热，汗出而厥者，通[心]脉四逆汤主之。（37[文]0条）

15、少阴病，下利清[章]谷，里寒外热，手足厥[来]逆，脉微欲绝，身反不[自]恶寒，其人面色赤，或[证]腹痛，或干呕，或咽痛[书]，或利止脉不出者，通[报]脉四逆汤主之。（31[名]7条）

从上述条文中可以看出[中]，四逆汤证的主治为：[心]

一是里证：严重的腹泻[文]、呕吐、下利清谷、腹[章]痛等，属于里证。至于[来]发热恶寒、汗出，也不[自]是表证，而是阴盛格阳[证]于外的里证，更是亡阳[书]之重证。

二是寒证：吐利属寒，[报]腹痛、身体冷痛属寒，[名]四肢拘急属寒，手足厥[中]冷属寒，发热恶寒也属[心]寒，里寒外热属阴盛格[文]阳、真寒假热。

三是虚证：大汗出是阳[章]虚，里寒吐利必伴里虚[来]，脉沉微、脉不出、脉[自]微欲绝、脉沉、脉弱、[证]脉迟者，均表明是虚证[书]。

由此可见，四逆汤证是[报]里寒兼虚证。“四逆”[名]之义就是四肢厥冷，“[中]逆”还有厥逆之义，因[心]此四逆汤也主治寒厥（[文]心衰休克）。四逆汤的[章]功用就是“温里补虚、[来]回阳救逆”。

一是温里：即温中散寒[自]、补火助阳。四逆汤用[证]生姜则温胃止呕、宣散[书]水气，附子生姜相伍，[报]温阳散水；用干姜则温[名]散里寒，附子与干姜相[中]伍，回阳救逆。疗寒以[心]热药，“温里”的意义[文]不完全等同于温中散寒[章]，“温里”也不等同于[来]补火助阳。温中，指的[自]是治疗脾胃受寒或脾胃[证]虚寒证，隶属于“温里[书]”。四逆汤还可用于：[报]温肺化饮治肺寒痰饮证[名]、温肾助阳治肾阳不足[中]证、温阳通脉而治心肾[心]阳虚证，又能回阳救逆[文]而治亡阳厥逆证，因此[章]，对四逆汤功用的表述[来]，“温里”比“温中”[自]更为贴切。

二是补虚：四逆汤中的[证]甘草是补益中气，中气[书]虚甚，加人参，便成了[报]四逆加人参汤。理中汤[名]、附子理中汤中的白术[中]也是为了补虚。附子干[心]姜补火助阳也说明了寒[文]甚伤阳导致阳虚。

三是回阳：四逆汤中的[章]附子干姜益火温阳散寒[来]，以回复阳气。

四是救逆：四逆汤治厥[自]逆，是治寒厥,症见冷[证]汗淋漓、四肢冰冷。四[书]逆汤具有强心、抗休克[报]的功效，用于心衰休克[名]。

二、四逆汤主治脾水有[中]余相火不足

脾主湿，湿聚则为水，[心]水散则为湿，水与湿是[文]同质的，湿气实质上是[章]少阳相火蒸水所化。太[来]阴属脾土，但太阴也属[自]肾水。肾主水，但脾也[证]主水，这就是内经里讲[书]的水土合德。为什么脾[报]也主水呢?先天八卦图[名]中，北方为坤卦位，而[中]北方主水，脾土配应坤[心]卦，因此，脾主水。但[文]脾为阴中之至阴，“至[章]”是“最”的意思，“[来]至阴”就是最阴冷，故[自]《脾胃论》称脾为“死[证]阴”。由此可知，脾水[书]为死水，不能生长万物[报]。水者，寒湿也，而脾[名]主四肢，脾水有余，则[中]阴寒内盛，四肢厥冷。[心]后天八卦图中，北方为[文]坎位，又肾为坎水，坎[章]中有阳，因此，坎水，[来]也即肾水，是活水，能[自]生长万物。坤水为体，[证]坎水为用。

水有脾水和肾水之分，[书]对应少阳三焦相火和君[报]火（心火）。相火之下[名]，水气承之，上承相火[中]的就是脾水，乾坤相配[心]。君火之下，阴精承之[文]，上承君火的是肾水，[章]心肾相交，坎离相配。[来]通行的说法是脾主升清[自]、胃主降浊，既然脾主[证]水，水性沉降，脾又怎[书]么会主升清呢？其实，[报]补中益气汤中的升麻、[名]柴胡是升提少阳之气，[中]即少阳三焦相火蒸腾脾[心]水，这是少阳的升发功[文]能。因此，“升清”的[章]功能其实属于少阳相火[来]。

脾为至阴，当然就不存[自]在脾阳虚衰的问题。四[证]逆汤主治的里寒虚证，[书]其实就是脾水有余、中[报]气不足证。中气不运、[名]寒水凝结，故四肢挛急[中]，湿盛则身重，寒盛则[心]肢冷。实则正虚，脾气[文]实就是脾水有余，导致[章]相火不足。脾水有余，[来]则四肢厥冷。脾水有余[自]，相火枯竭，则水气凌[证]心，心衰休克。《伤寒[书]论》称之为“藏(脏)[报]寒”，需要益火温阳以[名]蒸化脾水，轻症用理中[中]汤，较重用附子理中汤[心]，重症用四逆汤之辈。[文]在陶弘景《辅行诀脏腑[章]用药法要》中，“四逆[来]汤”则称为“小泻脾汤[自]”。为什么要用姜附来[证]泻脾呢？其实是用姜附[书]泻脾脏之寒，也就是用[报]姜附补少阳相火来蒸化[名]脾水。“小泻脾汤”用[中]生姜，正是为了宣散水[心]气。以上是说脾病的一[文]个方面问题---脾气[章]实，即脾水有余。脾病[来]的另一个问题就是脾水[自]不足---脾阴虚则相[证]火有余，需要壮水滋阴[书]而补脾水。我们通常说[报]的脾阳虚以及脾肾阳虚[名]，其本质应该是脾水有[中]余、相火不足，人体一[心]切里寒症均是如此，四[文]逆汤通治之。

三、四逆汤辛甘化苦以[章]调脾气实

根据《辅行诀》五味补[来]泻体用图，四逆汤主药[自]附子，其味辛，脾之体[证]味，肝之用味，主宣发[书]，其性热，以对治寒水[报]。生姜温胃止呕，干姜[名]温里除寒。姜，其味辛[中]，其性热，协同附子宣[心]散蒸化以对治寒水。甘[文]草味甘，脾之体味，味[章]甘皆属土，用甘草意在[来]补益中气，以对治里虚[自]，气虚甚，加人参，便[证]成了“四逆加人参汤”[书]。

正常的脾水是人身津液[报]之源，但脾水有余则成[名]病态。四逆汤二辛一甘[中]同用，可泻脾气之实，[心]即助少阳相火以蒸化脾[文]水有余。辛甘化苦，化[章]生出的新味苦味，正是[来]肾之用味及心之体味，[自]可补益肾水防脾土之病[证]传入肾水。因为土克水[书]，脾气实，即脾水有余[报]则伤肾。理中汤、附子[名]理中汤中再加入味苦之[中]白术，正是为了加强防[心]脾病传肾之功。而苦味[文]有助于心火之体，从而[章]强化心脏，故四逆汤具[来]有强心、抗休克的功效[自]，可治心衰休克。又因[证]为火土同宫、火土合德[书]，是母子相生，即火生[报]土，故四逆汤辛甘化苦[名]，也有助于火之生土，[中]有利于补益脾土，恢复[心]脾实证对本脏气的损伤[文]。由此可知，附子理中[章]汤、附子汤、真武汤中[来]加用白术，也正是治疗[自]脾气实对本脏气的损伤[证]。

火土合德的另一表现是[书]“心为土脏”。因火分[报]君、相二火，故赵献可[名]《医贯》说：“阳明胃[中]土，随少阴心火而生”[心]，“太阴脾土，随少阳[文]相火而生”。脾水有余[章]则相火不足。脾既为土[来]，又为水，有水土之德[自]。但脾主湿，水为寒，[证]寒湿合德。水湿本同质[书]，湿聚则为水，水散则[报]为湿。生物的生长，离[名]不开水，也离不开土。[中]但是坤为至阴，一派“[心]履霜坚冰至”的景象，[文]坤土、坤水是冻土、冻[章]水，这个“水土合德”[来]不能生长万物，反而肃[自]杀万物，只有“坎”（[证]肾水）这个“水土合德[书]”才能生长万物，故肾[报]水为先天之本。

味辛皆属木，木主疏泄[名]，故附子、生姜（干姜[中]）具有散水燥湿的功能[心]。根据《辅行诀》五行[文]互含说，干姜本为木中[章]水药，复阳而治水。味[来]甘皆属土，甘草为土中[自]火药，缓阳道之急而益[证]心火。证重而厥，四肢[书]微急者，为病涉脾土，[报]故用木中土药附子回阳[名]救逆。甘草又为土中水[中]药、土中金药，土主藏[心]纳，四逆汤用甘草，除[文]了补益脾脏本气，也补[章]益肺气，同时具有缩尿[来]的功能，防姜附宣水太[自]过。

四逆汤既然可治心衰休[证]克，但用于临床生死参[书]半，这又是为什么呢？[报]四逆汤辛甘化苦以调脾[名]气实，但是肝主疏泄条[中]达，可使一身之气顺畅[心]有序，故治逆不离调肝[文]，但四逆汤不能调肝，[章]这是四逆汤治心衰的不[来]足之处。《辅行诀》有[自]酸甘除逆说，这是何故[证]？因为酸为肝之体味，[书]可补肝气而助肝之疏泄[报]条达。甘为肝之化味，[名]可助肝之气化。酸甘化[中]阴，即甲己合土，则逆[心]证可除。此酸甘除逆为[文]除阴逆之法，阳逆又当[章]以肝之用味辛与化味甘[来]同用，所谓辛甘发散为[自]阳，以助肝之阳用为法[证]。心衰休克，阴阳皆逆[书]，而四逆汤只能治阳逆[报]，不能治阴逆。鉴于此[名]，李可老中医于四逆汤[中]中加人参、山茱萸，酸[心]甘除逆，他所创的“破[文]格救心汤”用于治疗心[章]衰，疗效神奇，组方配[来]伍之妙，叹为观止。

脾苦湿，急食苦以燥之，脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之。四逆汤辛甘化苦以燥湿。四逆汤药性偏燥，多服久服则燥湿太过，反伤津液。肺欲收，急食酸以收之，用酸补之，辛泻之。故多服久服姜附泻肺气，加人参、山茱萸可以纠偏。由此可知，四逆汤是泻药，而非补药。姜附是点火之药，而非补火之药，是点燃人体石油以温里回阳，但不是补充人体石油。大剂量姜附多服久服，有害无益。姜附久服，需加人参、山茱萸补充石油，否则津液枯竭、元气枯竭。