丁某，女性，2010年5月出生。2019年11月23日初诊。
患者为早产儿，既往存[文]在腺样体肥大等，患者[章]从小容易鼻塞流涕等，[来]但对生活学习影响不大[自]。2019年2月开始[证]患者开始出现鼻塞及流[书]涕加重，曾在我院呼吸[报]科及耳鼻喉科予中药调[名]理及抗过敏治疗，基本[中]无效，患者家属经人介[心]绍到门诊就诊。
首诊证候
主诉：反复鼻塞流涕9[文]个月。
症见：鼻塞流清涕，晚[章]上张口呼吸，睡眠极差[来]，间有鼻痒及打喷嚏，[自]乏力，嗅觉减退，纳一[证]般，二便尚可。
既往史：无特殊。
过敏史：未发现。
体格检查：舌淡红，脉[书]薄白，脉细弱。发育中[报]等，营养稍差，面色稍[名]偏暗，腺样体面容，心[中]肺查体未见明显异常。[心]
辅助检查：暂无。
【辨证论治】
诊断：鼻鼽。
证候诊断：肺脾气虚，[文]营卫不和。
辨证分析：肺气虚寒，[章]卫表不固，正如《灵枢[来]·本神论》曰：“肺气[自]虚则鼻塞不利”。以肺[证]气虚寒，卫表不固为病[书]机的鼻鼽，主证为气短[报]懒言、咳喘无力、阵发[名]性鼻塞、鼻痒、打喷嚏[中]、面色苍白、嗅觉减退[心]、清涕如水、畏风怕冷[文]等；脾气虚弱，清阳不[章]升，正如《内经》云：[来]“脾胃为仓享之官，五[自]味出焉。”一般认为脾[证]气虚时，脾之健运失常[书]，脾气虚弱，化生不足[报]，鼻窍失养，外邪侵袭[名]，易出现九窍不利的症[中]状，表现为鼻痒且多嚏[心]；而脾虚气弱，水湿不[文]运则易出现鼻塞不通，[章]流清涕不止。
西医诊断：过敏性鼻炎[来]。
治法：益气健脾，调和[自]营卫。
处方：
黄芪15g，桂枝10[证]g，白芍10g，生姜[书]15g，大枣30g，[报]银柴胡10g，五味子[名]10g，防风10g，[中]乌梅10g，辛夷花1[心]0g，苍耳子10g，[文]苍术15g，麻黄3g[章]，甘草10g，5剂 日1剂，分2次服。
另嘱患者妈妈按摩迎香[来]穴、中府穴及中脘穴，[自]同时早上起床捏脊，双[证]手搓热后放在背部两肾[书]的位置，同时嘱患者下[报]午慢跑30分钟。
【随诊过程】
二诊：
患者服用中药当晚即鼻[名]塞缓解，可安静入睡，[中]患者妈妈甚是高兴，特[心]发微信告知，但有流清[文]涕，询问患者妈妈煲药[章]时是否加生姜，患者妈[来]妈说忘记加了，第二剂[自]中药开始，加用生姜1[证]5g，服用中药后晨起[书]鼻涕明显减少，患者妈[报]妈诉患儿呼吸音比较重[名]，但自己诉呼吸是通畅[中]等，服用中药5剂后患[心]者偶有一侧鼻塞，流涕[文]情况明显好转，饮食亦[章]较前增多，偶有鼻痒，[来]面色较前红润，二便调[自]，舌质淡红，苔薄白，[证]脉细。患者经上方治疗[书]后症状明显好转，效不[报]更方。
处方：黄芪15g，桂[名]枝10g，白芍10g[中]，生姜15g，大枣3[心]0g，银柴胡10g，[文]五味子10g，防风1[章]0g，乌梅10g，辛[来]夷花10g，苍耳子1[自]0g，苍术15g，麻[证]黄3g，甘草10g，[书]5剂，日1剂，分2次[报]服。嘱患者家属继续给[名]患儿按摩，同时带患者[中]进行有氧运动。
三诊：
患者服用上述中药3剂[心]后症状等进一步缓解，[文]但患者不慎受凉后出现[章]咳嗽及鼻塞加重等，稍[来]感咽痒，遂提前到门诊[自]复诊，症见患者咳嗽，[证]咯白稀痰，量中，咽痒[书]，鼻塞及流涕较前稍加[报]重，稍恶风，纳眠一般[名]，无发热等，舌质淡红[中]，苔薄白，脉细稍浮。[心]考虑为风寒咳嗽，与桂[文]枝加厚朴杏子汤和苍耳[章]子散加减。
处方：桂枝10g，白[来]芍10g，生姜15g[自]，大枣30g，厚朴1[证]0g，杏仁10g，辛[书]夷花10g，苍耳子1[报]0g，苍术15g，麻[名]黄3g，桔梗10g，[中]甘草10。3剂，日1[心]剂，分2次服。
四诊：
患者服用上述中药3剂[文]后咳嗽及咽痒等缓解，[章]间有一侧鼻塞，晨起流[来]较多清鼻涕，间有鼻痒[自]，患儿妈妈诉患者呼吸[证]音仍较重，舌质淡红，[书]苔薄白，脉细。继予黄[报]芪桂枝五物汤合过敏煎[名]加减。
处方：黄芪15g，桂[中]枝10g，白芍10g[心]，生姜15g，大枣3[文]0g，银柴胡10g，[章]五味子10g，防风1[来]0g，乌梅10g，辛[自]夷花10g，苍耳子1[证]0g，苍术15g，麻[书]黄3g，甘草10g，[报]7剂，日1剂，分2次[名]服。嘱患者家属继续给[中]患儿按摩，同时带患者[心]进行有氧运动。另嘱患[文]者妈妈按摩迎香穴、中[章]府穴及中脘穴，同时早[来]上起床捏脊，双手搓热[自]后放在背部两肾的位置[证]，同时嘱患者下午慢跑[书]30分钟。
五诊：
患者服用上方后鼻塞基[报]本缓解，但仍存在流清[名]涕，且量较多，偶有鼻[中]痒，余无特殊，舌质淡[心]红，苔薄白，脉细。考[文]虑患者目前鼻塞等缓解[章]，主要以脾虚，鼻液失[来]摄相关，予补中益气汤[自]合缩泉丸加减。
处方：黄芪20g，苍[证]术15g，陈皮10g[书]，党参15g，柴胡1[报]0g，当归15g，升[名]麻10g，甘草10g[中]，麻黄3g，乌药15[心]g，益智仁15g，防[文]风10g，7剂，日1[章]剂，分2次服。嘱患者[来]妈妈按摩及艾灸足三里[自]穴、中府穴及中脘穴，[证]同时早上起床捏脊，双[书]手搓热后放在背部两肾[报]的位置，同时嘱患者下[名]午慢跑30分钟。
六诊：
患者经上方治疗7天后[中]，流清涕情况好转大半[心]，给予上方加丹参15[文]g。
处方：黄芪20g，苍[章]术15g，陈皮10g[来]，党参15g，柴胡1[自]0g，当归15g，升[证]麻10g，甘草10g[书]，麻黄3g，乌药15[报]g，益智仁15g，防[名]风10g，丹参15g[中]。7剂，日1剂，分2[心]次服。
嘱患者妈妈按摩及艾灸[文]足三里穴、气海穴及中[章]脘穴，同时早上起床捏[来]脊，双手搓热后放在背[自]部两肾的位置，同时嘱[证]患者下午慢跑30分钟[书]。
七诊：
患者经综合调理3个月[报]后停药，嘱患者坚持跑[名]步锻炼，现随访半年，[中]鼻炎未再发作。
【按语】
过敏性鼻炎又称变应性[心]鼻炎，是指易感个体在[文]接触过敏原后造成的 IgE 介导的炎性介质渗透鼻[章]黏膜引起的炎性浸润性[来]疾病，患者的发病与机[自]体特异性机制的紊乱有[证]关。过敏性鼻炎的主要[书]临床表现为鼻塞、鼻痒[报]、打喷嚏，其中以打喷[名]嚏为主要特征。中医治[中]疗鼻炎具有上千年历史[心]，鼻炎在中医中属于“[文]鼻鼽”范畴，并被称为[章]鼻嚏，自然界的五运六[来]气时刻影响着人体，鼻[自]黏膜对气候变化十分敏[证]感，若温差较大会造成[书]人体适应度降低，继而[报]诱发过敏性鼻炎发生。[名]《素问·五常政大论》[中]中就曾指出：“阳司天[心]，寒气下临，心气上从[文]，鼽嚏善悲”。其外因[章]或为风寒之邪，或为火[来]热之邪，内因多与肺脾[自]肾相关，肺为鼻窍，脾[证]主后天，肾主先天，意[书]思是说：鼻鼽表现在肺[报]，然而其根本却在脾肾[名]。因此若脾肾虚，则不[中]能濡氧，温煦鼻窍，此[心]时外邪侵袭，水湿上犯[文]鼻窍，诱发鼻鼽。
其病机主要有：①肺气[章]虚寒，卫表不固，正如[来]《灵枢·本神论》曰：[自]“肺气虚则鼻塞不利”[证]。以肺气虚寒，卫表不[书]固为病机的鼻鼽，主证[报]为气短懒言、咳喘无力[名]、阵发性鼻塞、鼻痒、[中]打喷嚏、面色苍白、嗅[心]觉减退、清涕如水、畏[文]风怕冷等；②脾气虚弱[章]，清阳不升，正如《内[来]经》云：“脾胃为仓享[自]之官，五味出焉。”一[证]般认为脾气虚时，脾之[书]健运失常，脾气虚弱，[报]化生不足，鼻窍失养，[名]外邪侵袭，易出现九窍[中]不利的症状，表现为鼻[心]痒且多嚏；而脾虚气弱[文]，水湿不运则易出现鼻[章]塞不通，流清涕不止；[来]③肾阳不足，温煦失职[自]，如《证治汇补》言：[证]“凡鼽渊疮痔，久不愈[书]者，非心血亏，则肾水[报]少。”肾是人身阴阳之[名]根本，肾脏病变与其他[中]器官的功能变化密切相[心]关。肺经伏热，上犯鼻[文]窍，《奇效良方·卷五[章]十九》曰：“鼻塞与痒[来]者，热客阳明胃之经也[自]；鼻鼽者，热客太阴肺[证]之经也”。肺经郁热，[书]邪热上犯鼻窍，故鼻痒[报]、喷嚏频作、流清涕、[名]鼻塞，其临床表现在肺[中]，其根本在脾肾。
对于过敏性鼻炎的治疗[心]，应遵循急则治其标，[文]缓则治其本的原则，各[章]个时期的不同病机特点[来]，确立治法和方药。如[自]外感期，感受外邪，治[证]宜疏风解表、宣肺通窍[书]；迁延期，正气不足，[报]痰、气、瘀交阻，治宜[名]调理气机、祛痰化瘀；[中]缓解期，治宜扶正固本[心]、增强体质为要。肺脾[文]气虚者，宜补肺固表、[章]益气健脾；脾肾气虚者[来]，宜健脾助运、补肾固[自]本；若肺肾阴虚生热，[证]则宜养阴清热、润肺补[书]肾。若存在外感，多以[报]麻黄之品以宣肺散寒，[名]再加苍耳子散类药物以[中]宣通鼻窍，待鼻塞好转[心]后再随证施治。
该患者早期治疗予黄芪[文]桂枝五物汤合过敏煎及[章]苍耳子散加减，立竿见[来]影，黄芪桂枝五物汤为[自]温里剂，具有益气温经[证]，和血通痹之功效。方[书]中黄芪大补脾肺之气，[报]固表实卫，外可扶正御[名]邪，内可和营止汗。桂[中]枝发散风寒，温经通络[心]，助黄芪温阳强卫。黄[文]芪得桂枝，则固表而不[章]留邪；桂枝得黄芪，则[来]邪散而不伤正，且使温[自]通之力大增。芍药养血[证]和血，益阴敛营，与桂[书]枝相配，调和营卫。生[报]姜，助桂枝以散外邪。[名]大枣甘润，助芍药以和[中]营阴。姜枣相合，又可[心]调和脾胃，二味共为佐[文]使。五药相合，使卫阳[章]复，营卫调和，则气血[来]得行，肺脾之气得复。[自]过敏煎在前面的病例有[证]讲到，对于过敏性疾病[书]均可辩证加减，而麻黄[报]、辛夷花、苍耳子可通[名]鼻窍，苍术燥湿健脾，[中]祛风散寒以补脾肺。患[心]者治疗期间出现咳嗽恶[文]风等感寒邪的表现，故[章]予桂枝加厚朴杏子汤减[来]轻，待表邪已去，再予[自]黄芪桂枝五物汤合过敏[证]煎及苍耳子散加减。
后期患者鼻塞缓解，但[书]流清涕的症状缓解不明[报]显，结合患者四诊情况[名]，属于鼻炎后期，脾肾[中]虚为主要矛盾，故改为[心]补中益气汤合缩泉丸加[文]减，补中益气汤与缩泉[章]丸二者看似不搭边，但[来]其中藏有玄机，补中益[自]气汤为补益剂，具有补[证]中益气，升阳举陷之功[书]效，主治脾虚气陷证等[报]，而缩泉丸为固涩剂，[名]具有补肾缩尿之功效，[中]主治肾虚所致的小便频[心]数，夜间遗尿。患者流[文]鼻涕不止，似乎和肾虚[章]的小便频数有所类似，[来]而怎样才能将其固涩作[自]用提高到鼻腔呢，补中[证]益气汤刚好有健脾及升[书]阳举陷之作用，借用补[报]中益气汤的升提作用，[名]将作用在下焦部位的缩[中]泉丸的“缩水”作用提[心]至鼻腔，从而达到摄清[文]涕的作用，在疾病后期[章]可适当加用活血化瘀药[来]物。
另外一个值得注意的是，可以联合针灸按摩治疗以提高疗效，适当运动，提高机体免疫也是使该病获得治愈的有力武器。
