高某某，男性，63岁，2011年9月21日初诊。

【首诊证候】

主诉：双下肢水肿间作[文]2年余。

刻诊：双下肢中度凹陷[章]性水肿，双下肢末梢麻[来]木刺痛感，倦怠乏力。[自]面色萎黄无华，大便干[证]小便多。舌质淡暗、体[书]胖大、有齿痕*苔黄厚[报]腻。脉沉细。

既往病史：2型糖尿病[名]史7年余，2009年[中]诊断为“2型糖尿病，[心]糖尿病肾病IV期”。[文]

辅助检查：尿蛋白(+[章]++)，血尿素氮12[来]*20mmol/L，[自]血尿酸383μmol[证]/L，血肌酐216μ[书]mol/L，血钾5*[报]73mmol/Lo。[名]

【辨证论治】

中医诊断：肾衰(脾肾[中]亏虚，湿瘀内阻)。

治法：健脾温肾，祛湿[心]活血。

处方：

黄芪30克、当归10[文]克、冬瓜皮15克、茯[章]苓皮15克、熟大黄1[来]0克、紫河车3克，5[自]剂。

【随诊过程】

二诊：2011年9月[证]27日

复查血钾4*07mm[书]ol/L，下肢水肿渐[报]消，舌质淡暗，苔腻，[名]脉沉细。

处方：黄芪30克、白[中]术20克、豆蔻15克[心]、杏仁15克、当归1[文]5克、薏苡仁15克、[章]冬瓜皮15克、黄精2[来]0克、烫水蛭5克、熟[自]大黄10克、紫河车([证]先煎)5克，7剂。

三诊：2011年10[书]月4日

患者精神可，面色渐华[报]，光亮有泽，双下肢已[名]无水肿，双下肢末梢麻[中]木刺痛感减轻，大便软[心]，小便量中等，舌质淡[文]暗、体胖大、有齿痕，[章]厚腻苔消退、脉沉细。[来]复查尿蛋白(++)，[自]血尿素氮9*20mm[证]ol/L，血尿酸37[书]7μmol/L，血肌[报]酐193μmol/L[名]，血钾4*51mmo[中]l/L。

处方：上方去豆蔻、杏[心]仁、薏苡仁、冬瓜皮、[文]黄精，加山萸肉20克[章]、五加皮10克、丹参[来]15克、菟丝子15克[自]、女贞子10克、墨旱[证]莲20克、穿山甲5克[书]，10剂。

守方加减服用1年余，[报]期间复查尿常规示：尿[名]蛋白(土~+)，血肌[中]酐维持在70~230[心]μmol/L，水肿未[文]发。

【按语】

在中医治疗慢性肾功能衰竭的过程中，常遇到血钾高的情况。时用药宜轻宜少，因大多数中药含钾高，避免用药过量而加重高血钟病，故初诊采用通利二便兼托补之法治疗使血钾恢复正常。二诊遵先师姚正平教导的“三焦气化”，同时结合糖尿病气阴两伤、久病致瘀的特点，本患者尚有舌苔腻、脉细等湿阻证，故治疗以益气养阴/血、化瘀祛湿为主，患者症状、指标均好转。三诊时患者厚腻苔、水肿退去，去祛湿之“三仁”、利水之冬瓜皮，加菟丝子等补肾益精之品，继用黄芪、白术健脾之药，以治疗其舌质暗淡、胖大、齿痕舌及沉细脉所提示的脾肾亏虚之证。