黎某，男，62岁，因“全身浮肿4月”就诊，4月前患者出现脸部浮肿两次，均未治疗而自然消退，2月前，眼睑、头部出现水肿，渐蔓延至全身而住院，西医诊断为肾病综合征，经用激素、利尿药，予五苓散、五皮饮等治疗，水肿消退。但反复发作，两周前水肿再次发作，久不消退，兼有胸腔积液，今日遂来我诊室就诊，症见：面色白，全身浮肿，下肢尤甚，心悸气喘，怕冷，四肢冰凉，易惊醒，小便短少，舌淡胖，苔白，脉沉紧尺弱。

考虑此为阳虚水肿，治[文]以温阳利水，方拟真武[章]汤加减：

白术20g白芍15g[来]茯苓皮30g干姜10[自]g麻黄10g 黑顺片15g（先煎）[证] 北杏仁10g桑白皮1[书]5g

每日一剂。温服 服上方后，汗出尿多，[报]水肿有所消退。

二诊：面色较前红润，[名]全身仍有浮肿，头面浮[中]肿较前缓解，下肢浮肿[心]缓解欠佳，患者自觉心[文]悸频率降低，呼吸变得[章]顺畅，仍容易惊醒，四[来]肢冰凉，小便清长，舌[自]淡胖，苔白，脉沉缓，[证]尺稍有力。

白术20g白芍15g[书]茯苓皮30g干姜10[报]g桂枝15g 黑顺片15g（先煎)[名] 炙甘草20g桑白皮1[中]5g 煅磁石30g（先煎）[心]

服上方后，汗出尿多，[文]自觉口渴，水肿消退更[章]明显，不易惊醒，胸闷[来]心悸气短大大减轻。

三诊：面色红润，颜面[自]部浮肿消退，双下肢少[证]许浮肿，复查胸片心包[书]积液消失。仍有少许心[报]悸气短，惊醒，四肢微[名]温，程度较轻。舌淡红[中]，少苔，脉缓有力。

白术20g白芍15g[心]茯苓皮30g生姜10[文]g桂枝20g牡蛎35[章]g(先煎) 炙甘草20g大枣20[来]g 煅磁石30g(先煎)[自]

服上方后，全身水肿消[证]退，易惊醒消失，呼吸[书]顺畅，也不觉心悸。1[报]月后随访未见水肿复发[名]。

按语

水肿病的治则是：初期[中]治肺宜发汗，中期治脾[心]宜利尿，后期治肾宜复[文]肾阳。此病属于中、后[章]期。《丹溪心法·水肿[来]》中提出“水肿因脾虚[自]不能制水”，肝木克脾[证]土，发为下肢浮肿、饱[书]食后易胃脘胀闷；总体[报]来说，本病以虚为主，[名]病位主要在肝、脾、肾[中]。《伤寒论、辨少阴病[心]脉证并治》: “少阴病，二三日不已[文]，至四五日，腹痛，小[章]便不利，四肢沉重疼痛[来]，自下利者，此为有水[自]气。其人或咳，或小便[证]利，或下利，或呕者，[书]真武汤主之。”

患者面色白，全身浮肿[报]，下肢尤甚，心悸气喘[名]，怕冷，四肢冰凉，易[中]惊醒，小便短少，舌淡[心]胖，苔白，脉沉紧尺弱[文]。考虑脾肾阳虚引起的[章]水肿，脾阳虚则湿难以[来]运化，肾阳虚则水不化[自]气而致水湿内停，肾中[证]阳气虚衰，寒水内停，[书]则小便不利；水湿泛溢[报]于四肢，则困重，水气[名]凌心，则心悸。真武汤[中]方以附子为君药，附子[心]辛甘性热，用之温肾助[文]阳，以化气利水，兼暖[章]脾土，以温运水湿。臣[来]以茯苓利水渗湿，使水[自]邪从小便去；白术健脾[证]燥湿，佐以生姜之温散[书]，既助附子温阳散寒，[报]又合苓、术宣散水湿。[名]

患者一诊，拟用真武汤[中]加减，使用后，二诊面[心]色较前红润，全身仍有[文]浮肿，头面浮肿较前缓[章]解，下肢浮肿缓解欠佳[来]，患者自觉心悸频率降[自]低，呼吸变得顺畅，仍[证]容易惊醒，四肢冰凉，[书]小便清长，舌淡胖，苔[报]白，脉沉缓，尺稍有力[名]。予去麻黄，改为桂枝[中]化气利水。三诊面色红[心]润，颜面部浮肿消退，[文]双下肢少许浮肿，复查[章]胸片心包积液消失。仍[来]有少许心悸气短，惊醒[自]，四肢微温，程度较轻[证]。舌淡红，少苔，脉缓[书]有力。

真武汤健脾壮命门之火[报]，水得火化，阳气蒸腾[名]，脾受庇益而能健运，[中]脾肾功能恢复，其病自[心]愈。用真武汤温中助命[文]火。犹如引水归壑。肾[章]中之阳气，亦是阴中之[来]火，阴中无阳则气不能[自]化，所以水道不通，溢[证]而为肿，遍及全身。命[书]火旺盛，布满三焦，热[报]气四布，三焦决渎有权[名]，水道则能出焉。

愈后禁忌盐味百日，危亦林《世医得效方》中谓：“凡水肿唯忌盐。虽毫末许不得人口，若无以为味，诶水病去后，宜以酢少许调和钦食，不能忌盐勿服药。果欲去病，切须忌盐。”《石室秘录》亦谓：“忌盐食……犯则无生机矣。”以酪少许，即低盐饮食之意。制水者脾，主水者肾，肾为胃关，倘肾中无阳，则脾之枢机虽运，而肾关不开，则水有所主，白术之温燥，建立中土，则水有所制；干姜辛散佐附子以补阳，于补水中寓散水之意；茯苓淡渗，佐白术以健上，于制水中寓利水之理；重在白芍苦降以制其燥烈而兼利尿；桂枝导心火下交于膀胱，泽泻利水通淋而补阴不足；党参大滋阴，使阴邪退后真阴复。阴阳调和，故获痊愈。