甘，女，75岁。本院某职工之公婆。2017-03-08初诊：50年前产后，因缺人照理，生产后就自行洗衣做饭，感受风寒湿之邪，出现头冷痛，50年来反复发作，极为痛苦。近2月头部冷痛加重，不能吹风，必以厚帽捂头方可，兼膝关节疼痛，屈伸不力，手麻，畏冷，四肢不温，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

西医诊断：1*血管神[文]经性头痛2*膝关节退[章]行性变

中医诊断：头痛

病机：肾阳不足，寒湿[来]入络

治法：温阳通经，散寒[自]祛湿

方选：白术附子汤加减[证]

制附片10g（先煎）[书]，白术10g，茯苓3[报]0g，藁本10g，补[名]骨脂10g，杜仲10[中]g，怀牛膝15g，当[心]归10g，桂枝10g[文]，白芍10g，炙甘草[章]10g，生姜3片，大[来]枣10枚。7付。

辨证思路分析：头痛之[自]病因多端，但不外乎外[证]感和内伤两大类。盖头[书]为“诸阳之会”，“清[报]阳之府”，又为髓海所[名]在，凡五脏精华之血，[中]六腑清阳之气，皆上注[心]于头，故六淫之邪外袭[文]，上犯巅顶，邪气稽留[章]，阻抑清阳，或内伤诸[来]疾，导致气血逆乱，瘀[自]阻经络，脑失所养，均[证]可发生头痛。诚如《医[书]碥?头痛》说：“头为[报]清阳之分，外而六淫之[名]邪气相侵，内而六腑经[中]脉之邪气上逆，皆能乱[心]其清气，相搏击致痛。[文]”

患者系产后发病，产后[章]气血亏虚，卫外不固，[来]患者头部冷痛，可推知[自]为外感寒湿之邪乘虚外[证]袭，客于肌肤腠理，经[书]久不治，留经络。《景[报]岳全书》主张：“凡诊[名]头痛者，当先审久暂，[中]次辨表里”，认为“盖[心]暂痛者，必因邪气，久[文]病者，必兼元气。”患[章]者年老，肾精亏虚，肾[来]阳不足，又有寒湿之邪[自]，损伤阳气，寒凝经脉[证]，故头痛加重。故本病[书]病机总属肾阳不足，寒[报]湿入络。肾阳为一身阳[名]气之本，“五脏之阳气[中]，非此不能发”，“腰[心]为肾之府，膝为肾之用[文]”，患者肾阳不足，寒[章]湿入络，经气不畅，故[来]见膝关节疼痛、手麻。[自]

故用白术附子汤加减，[证]温阳通经，散寒祛湿。[书]方中白术、附子温经通[报]阳，散寒祛湿。桂枝、[名]白芍、生姜、大枣、炙[中]甘草组成桂枝汤，《经[心]匱要略论注》所云：“[文]桂枝汤，外证得之，解[章]肌和营卫；内证得之，[来]化气调阴阳。”故用桂[自]枝其义有二；一在于祛[证]邪出表，使寒湿之邪有[书]出路，二可以温阳通经[报]。茯苓甘平，用大剂量[名]之茯苓淡渗利湿。当归[中]甘温，用以散寒活血通[心]经。“久病必穷于肾”[文]，用补骨脂、杜仲、怀[章]牛膝温阳补肾，强筋健[来]骨。藁本散寒止痛。

2017-03-15[自]二诊：头痛好转，膝关[证]节疼痛不能蹲下，手指[书]冷，舌质淡红，苔薄白[报]，脉沉细。

制附片10g（先煎）[名]，白术10g，桂枝1[中]0g，白芍10g，茯[心]苓30g，干姜6g，[文]补骨脂10g，骨碎补[章]10g，杜仲10g，[来]续断10g，藁本10[自]g，白僵蚕10g，全[证]蝎3g（研沫吞服），[书]蜈蚣1条（研沫吞服）[报]，炙甘草10g。7付[名]。

辨证思路分析：患者症[中]状有所缓解，故仍用上[心]方。然患者仍觉冷，加[文]用辛温之干姜以温阳散[章]寒。患者病程长，久病[来]入络，非草木之品所能[自]宣通，必假虫药搜络开[证]痹，用三虫散通络止痛[书]。

2017-03-23[报]三诊：头冷痛除，勿需[名]戴帽，诸关节疼痛减轻[中]，舌质淡红，苔薄白，[心]脉沉细。

上方去白芍。14付

辨证思路分析：效不更[文]方。白芍偏凉，与患者[章]病机相悖，关节疼痛已[来]减轻，故去之。

2017-04-06[自]四诊：唯膝内眼疼痛，[证]活动尚利，舌质淡红，[书]苔薄白，脉沉细。

制附片10g（先煎）[报]，桂枝10g，熟地黄[名]15g，山茱萸10g[中]，补骨脂10g，骨碎[心]补10g，杜仲10g[文]，藁本10g，茯苓3[章]0g，白术10g，干[来]姜6g，川芎20g，[自]炙甘草10g。14付[证]。

辨证思路分析：患者目前唯有膝内眼疼痛，上症大减，用右归丸温补肾阳、干姜苓术汤温阳散寒祛湿，以治其本，巩固疗效。久病入络，用川芎活血化瘀通络。