刘某某，女性，68岁，2012年4月8日初诊。

【首诊证候】

主诉：全身浮肿3年余[文]、尿频、尿热间作半年[章]。

刻诊：面部眼睑浮肿，[来]腰骶部及双下肢重度凹[自]陷性水肿，四肢末梢麻[证]木感，倦怠乏力，纳眠[书]可，尿频尿热尿痛，大[报]便干，舌质淡暗、体胖[名]大、有齿痕，苔黄腻，[中]脉沉细。

既往病史：2型糖尿病[心]史15年余，2010[文]年3月诊断为“糖尿病[章]肾病V期”。

辅助检查：尿常规示尿[来]葡萄糖(+)，尿蛋白[自](++++)，白细胞[证]511/μL，血清总[书]蛋白54*7g/L，[报]血清白蛋白23*9g[名]/L；24h尿蛋白定[中]量7663*9mg/[心]24h，尿量2*1L[文]。

【辨证论治】

中医诊断：水肿、淋证[章](脾肾亏虚，湿瘀内蕴[来])。

治法：先后以祛湿通淋[自]、健脾补肾活血为法。[证]

处方：先后用猪苓汤、[书]自拟健脾益肾方加减。[报]

猪苓30克、阿胶(烊[名]化)10克、五味子1[中]0克、荆芥穗15克、[心]柴胡15克、黄芩15[文]克、黄芪30克、当归[章]15克、车前子(包煎[来])15克、丹参20克[自]，5剂。

按语：患者膀胱刺激征[证]明显，结合尿检西医诊[书]断泌尿系感染，五味子[报]、荆芥穗、柴胡、黄芩[名]、车前子乃治疗泌感效[中]药，配合猪苓以清热利[心]尿通淋以治其标急；同[文]时倦怠乏力等脾气虚之[章]本虚亦明显，少加健脾[来]之品，以黄芪托补，并[自]起助行水之功。

【随诊过程】

二诊：2012年4月[证]15日

症状：面部眼睑浮肿消[书]，腰骶部及双下肢水肿[报]稍减，尿热尿痛感缓解[名]。

处方：黄芪30克、当[中]归15克、五加皮10[心]克、猪苓15克、水蛭[文]5克、桃仁10克、红[章]花10克、白术20克[来]、菟丝子15克、女贞[自]子20克、熟地黄15[证]克、紫苏叶15克、紫[书]河车(先煎)5克、鹿[报]角霜(烊化)10克，[名]14剂。

按语：患者膀胱刺激征[中]缓解，去车前子、荆芥[心]穗、柴胡、黄芩等治疗[文]泌尿系感染之药。其大[章]量蛋白尿、血清蛋白低[来]下，浮肿，舌淡暗、胖[自]大有齿痕，脉沉细，为[证]脾肾亏虚、精血不足兼[书]水、瘀内阻之证，加补[报]肾固涩、健脾养血、活[名]血药以标本兼治。

三诊：2012年5月[中]12日

症见：腰骶部无明显水[心]肿，双下肢轻度浮肿，[文]小便可，大便稍干。复[章]查 TP64*3g/L，[来]ALB282g/L；[自]24h尿蛋白定量31[证]03*7mg/24h[书]，尿量2*1L。

处方：上方去桃仁、红[报]花、苏叶，加沙参15[名]克、丹参15克、玄参[中]10克、大黄炭10克[心]，14剂。

守方加减再服用半年，[文]复查24小时尿蛋白定[章]量维持在0*9~17[来]克之间，水肿未发。

【按语】

患者来诊时糖尿病肾病多年，伴热淋半年，全身水肿较甚；鉴于其消渴日久，伤阴耗气，阴伤及血则精血不足，阴虚则生热，气虚无以行水、行血，加之“久病必瘀”，故湿、瘀、热互相积聚于肾之络脉，下注膀胱、停聚下肢甚则全身腑窍，而致淋、致肿。此种淋证，有糖尿病之阴虚内热基础，故治疗上首先采用猪苓汤加减治疗淋证，缓解患者突出的不适症状。而水肿非一朝一夕形成，其消除亦非一朝一夕之事，待膀胱刺激征缓解，再以益气养阴/血、化瘀利水之法治之，当以脾肾同补，并加血肉有情之品培补，方达标本兼治之效。