康某，黄师之师姐，年已70，犹研究经方不辍。素有糖尿病、颈椎病、骨质疏松、老年退行性骨关节病史。今年3月起，每夜出现发作性的单侧小腿至足趾部位挛急疼痛，夜间为甚，每夜发作一两次，每次持续3至5分钟，痛甚无法入眠。曾服葛根汤及改善骨质疏松药物可缓解。近日发作又频，挛急延及双侧腓肠肌，每夜发作两三次，服用氨基葡萄糖胶囊后症状未见改善，2010年5月31日遂商治于黄师。

此本芍药甘草汤证，又[文]伴肩颈疼痛，故处以葛[章]根汤加北芪，处方：

北芪90，葛根60，[来]麻黄10，桂枝15，[自]白芍60，炙甘草30[证]，大枣15，生姜10[书]。

3剂，服药后颈肩疼痛[报]缓解，两脚挛急亦减，[名]唯彻夜不能入睡。

6月7日，继以葛根汤[中]4剂，岂料服第1剂后[心]，夜间双腓肠肌抽痛又[文]频，足趾尤甚，每晚三[章]四次，须不停以药油按[来]摩方能缓解，整夜未眠[自]，苦不堪言。且几天来[证]又增入夜怕冷，手足凉[书]，神疲倦怠，少气无力[报]，腹痛，胁痛，大便溏[名]。

6月11日，黄师意识[中]到，此乃麻葛更伤阳气[心]也，即改予桂枝加附子[文]汤，易生姜为干姜，处[章]方：

北芪60，桂枝30，[来]白芍60，赤芍30，[自]炙甘草30，大枣20[证]，干姜20，附子24[书]。

4剂，服药当晚仅发作[报]一次，甚轻，夜可安睡[名]，次晨喜甚致电黄师。[中]

6月15日，再与上方[心]5剂，自后未有发作，[文]已如常矣。

按：事后黄师坦言此案[章]之误在于葛根汤，并谓[来]经验与教训，尽在论中[自]第29、30条中矣。[证]脚挛急本是芍药甘草汤[书]证，黄师当时觉有颈肩[报]疼痛，加之芍药甘草汤[名]只两味，为增其制，故[中]投以葛根汤。服后夜不[心]成眠，本应有所警觉，[文]但一再误投原方，虽非[章]“一逆尚引日，再逆促[来]命期”，但阳气再伤之[自]象更为明显，故出现肢[证]凉畏冷、神疲乏力、便[书]溏等。

《伤寒论》第29条曰[报]：“伤寒脉浮，自汗出[名]，小便数，心烦，微恶[中]寒，脚孪急，反与桂枝[心]欲攻其表，此误也”虽[文]然此证之初，并未有自[章]汗出，小便数，心烦、[来]恶寒等明显阳虚证，但[自]病者素体多病，阳本不[证]足。服葛根汤后，虽未[书]汗出，但彻夜不眠，已[报]提示不宜服麻黄剂。“[名]反与桂枝欲攻其表，”[中]尚且为“误也”，夫葛[心]根汤攻表夺阳更甚于桂[文]枝汤，而一再投之，阳[章]虚之证突显，脚挛急加[来]重，为势所必然也。此[自]时可作“作甘草干姜汤[证]与之，以复其阳”，然[书]后“若厥愈足温后，更[报]作芍药甘草汤与之，其[名]脚即伸”。尤幸见阳虚[中]之兆，即迷途知返，投[心]以桂枝加附子汤，挽回[文]被伤之阳。

仲景原备有三个锦囊：[章]1、第29条：“作甘[来]草干姜汤以复其阳”；[自]2、第68条：“发汗[证]，病不解，反恶寒者，[书]虚故也，芍药甘草附子[报]汤主之”；3、第30[名]条：“病形象桂枝，因[中]加附子参其间”；第2[心]0条“太阳病，发汗，[文]遂漏不止，其人恶风，[章]小便难，四肢微急，难[来]以屈伸者，桂枝加附子[自]汤主之”。甘草干姜汤[证]自属最轻；芍药甘草附[书]子汤又为稍重；桂枝加[报]附子汤更重。黄师选桂[名]枝加附子汤且生姜易干[中]姜，乃双管齐下，逆处[心]求安，终归无恙。

仲景书焉可不细读乎！[文]

读后解析：老年阳虚脚挛急，本为芍药甘草附子汤证。因有颈椎病，故用葛根汤以舒缓太阳经输，而解项背痉挛疼痛。初服脚挛急稍解而彻夜难眠，继服则脚挛急加重，更伴神倦乏力，入夜怕冷，手足凉，大便溏。此乃阳虚之体误用麻黄发汗，使阳气受损而经脉失养所致。用桂枝加附子汤挽回被伤之阳，使阳回津复则诸证自解。由本案体悟：经方辩证核心是辩病机，方证相应则效如桴鼓，方证相悖则怡害无穷。