李某，女性，时年31岁，因“未避孕未孕2年余”于2019年11月14日网上初诊。
患者平素月经推迟，既[文]往多囊卵巢综合征病史[章]，从2019年6月服[来]用二甲双胍片，现在每[自]次0*5g，每日3次[证]口服。LMP：201[书]9年11月4日，20[报]19年11月14日B[名]超卵巢PCO改变，内[中]膜薄，睡眠欠佳，早醒[心]，每日5-6点醒来，[文]伴腹部冷感，每次排卵[章]后肚子容易凉及胃部饱[来]胀感，体瘦，舌暗红，[自]苔薄白。孕2，产1，[证]流产1。
首诊证候
辅助检查：2019年[书]9月12日子宫输卵管[报]造影示双侧输卵管通而[名]不畅，男方精液检查正[中]常。2019年6月1[心]7日性激素检查：FS[文]H：4*3mIU/m[章]l，LH：2*35m[来]IU/ml，PRL：[自]4*01ng/ml，[证]T：0*46ng/m[书]l，P：0*1ng/[报]ml，E2：24pg[名]/ml，HCGlt;[中]1*2IU/L，甲功[心]正常。B超提示子宫内[文]膜5mm，卵巢多囊样[章]表现。
【辨证论治】
中医诊断：1、不孕症[来]；2、月经后期。
辨证：血虚血寒。
西医诊断：1、不孕症[自]（继发不孕）；2、多[证]囊卵巢综合征。
治法：养血温经散寒。[书]
处方：
中药：桂枝12g、通[报]草6g、当归10g、[名]大枣10g、白芍10[中]g、炙甘草3g、细辛[心]3g、枳壳6g、陈皮[文]6g、姜半夏9g、炒[章]白术10g、茯苓10[来]g，颗粒剂，10剂，[自]日1剂，分2次冲服。[证]
西药：（1）二甲双胍[书]，早餐、午餐餐后服0[报]*5g，晚餐后服0*[名]75g。（2）克罗米[中]芬片，每次50mg，[心]每日1次，月经第5天[文]开始口服。（3）戊酸[章]雌二醇片，每次2mg[来]，每日1次，月经第1[自]0天开始口服。
【随诊过程】
二诊：2019年12[证]月24日
LMP：2019年1[书]2月11日，量少，3[报]天干净。月经第5天自[名]行服用克罗米芬片，每[中]次50mg，每日1次[心]，12月24日（月经[文]第13天）B超子宫内[章]膜薄，见优势卵泡。上[来]2个月服用克罗米芬片[自]均有优势卵泡排出但未[证]怀孕。11月排卵时内[书]膜厚度正常。早醒，伴[报]腹部冷感，大便偏干，[名]每个月排卵后腹部冷感[中]明显，舌淡红，苔薄白[心]。
辨证：血虚血寒。
治法：养血温经散寒。[文]
处方：
中药：当归15g、川[章]芎10g、熟地15g[来]、赤芍15g、细辛3[自]g、大枣5g、甘草5[证]g、桂枝15g、益母[书]草15g、丹参15g[报]、通草10g、生姜3[名]片，颗粒剂，10剂，[中]日1剂，分2次冲服。[心]
西药：戊酸雌二醇片，[文]每次2mg，每日1次[章]，月经第10天开始口[来]服。
5天后B超监测卵泡及[自]内膜情况。每隔2天同[证]房1次，若卵泡生长到[书]18mm，可以肌注H[报]CG5000-100[名]00单位，排卵后补充[中]地屈孕酮片，每次10[心]mg，每日1次，服用[文]2周。
三诊：2020年1月[章]21日
LMP：2019年1[来]2月11日，量少，3[自]天干净。2020年1[证]月2日排卵，现排卵后[书]19天，月经未潮。无[报]阴道出血，无腹痛及腰[名]酸，舌淡红，苔薄白，[中]脉沉细。2020年1[心]月21日：Pgt;4[文]0ng/ml，E2：[章]960pg/ml，H[来]CG：1115*91[自]mIU/ml，B超宫[证]内囊性暗区4×3mm[书]，未见卵黄囊，未见胚[报]芽，双侧附件未见异常[名]。
中医诊断：1、早孕？[中]2、异位妊娠待排。
辨证：脾肾两虚。
西医诊断：1、早孕？[心]2、异位妊娠待排。
治法：补肾安胎。
处方：
中药：菟丝子20g、[文]桑寄生10g、续断1[章]0g、党参20g、炒[来]白术10g、山药20[自]g、炙甘草5g、砂仁[证]5g、陈皮5g、茯苓[书]10g，颗粒剂，7剂[报]，日1剂，分2次冲服[名]。
西药：（1）地屈孕酮[中]片，每次10mg，每[心]日2次，口服。（2）[文]叶酸片，每次0*4u[章]g，每日1次，口服。[来]（3）维生素E胶丸，[自]每次1粒，每日1次，[证]口服。
定期监测P、E2、H[书]CG，定期B超检查。[报]
【按语】
本患者继发不孕2年，[名]月经后期，既往PCO[中]S病史，子宫输卵管造[心]影示双侧输卵管通而不[文]畅，男方精液检查正常[章]。考虑继发不孕的病因[来]主要是排卵障碍及输卵[自]管因素。治疗主要从这[证]两个方面入手。
1、对于多囊卵巢综合[书]征的诊断
多囊卵巢综合征的诊断[报]国际上较多采用200[名]3年鹿特丹PCOS标[中]准：稀发排卵或无排卵[心]；高雄激素的临床表现[文]和/或高雄激素血症；[章]卵巢多囊性改变：一侧[来]或双侧卵巢直径2～9[自]mm的卵泡≥12个，[证]和/或卵巢体积≥10[书]ml。3项中符合2项[报]并排除其他高雄激素病[名]因[1]。我国PCO[中]S诊断和治疗专家共识[心]，认为稀发排卵、闭经[文]或不规则阴道出血是诊[章]断的必须条件。同时符[来]合下列2项中的1项，[自]并排除其他引起高雄激[证]素和排卵障碍的疾病即[书]可诊断PCOS。①高[报]雄激素的临床表现和/[名]或高雄激素血症；②超[中]声表现为PCO[1][心]。本患者有月经稀发，[文]B超卵巢多囊表现，可[章]以诊断为多囊卵巢综合[来]征。
2、多囊卵巢综合征的[自]中西医促排卵治疗
对于多囊卵巢综合征患[证]者，王俊玲主任主张中[书]西医结合治疗，对于有[报]生育要求的，可以积极[名]促排卵治疗。本患者2[中]019年6月17日性[心]激素检查未见雄激素、[文]促黄体激素异常。月经[章]第11天没有优势卵泡[来]，一诊立即给予促排卵[自]治疗。患者因为胰岛素[证]抵抗服用二甲双胍片5[书]个月仍然月经稀发，考[报]虑剂量不够可能，给予[名]加量治疗。文献报道约[中]70%的多囊卵巢综合[心]征（PCOS）患者合[文]并胰岛素抵抗，同时其[章]胰岛素敏感性平均降低[来]35％至40％，与非[自]胰岛素依赖型糖尿病女[证]性相似，故PCOS患[书]者常常发展为代偿性高[报]胰岛素血症[2]。对[名]于此类患者王俊玲主任[中]都会采用二甲双胍治疗[心]，针对二甲双胍的副作[文]用如腹泻、恶心、呕吐[章]等她常常使用四君子汤[来]、二陈汤加减治疗。
促排卵方面西药快速，[自]但也有不足之处，中西[证]医结合取长补短，优势[书]互补。西药选用克罗米[报]芬片治疗。克罗米芬片[名]促排卵率60-85%[中]，妊娠率30-40%[心]。高促排卵率及低妊娠[文]率的原因主要是克罗米[章]芬具有弱的抗雌激素作[来]用，影响宫颈粘液的质[自]量，不利于精子的穿透[证]；影响输卵管的运输功[书]能；影响子宫内膜厚度[报]，子宫内膜偏薄。针对[名]这种情况王俊玲主任告[中]知患者服用完克罗米芬[心]片后服用戊酸雌二醇片[文]，每次2mg，每日1[章]次帮助子宫内膜生长。[来]同时辨证选用中药帮助[自]促排卵，增厚子宫内膜[证]，提高克罗米芬的妊娠[书]成功率。
3、中医辨证治疗
当归四逆汤见于张仲景[报]的《伤寒论》：“手足[名]厥寒，脉细欲绝者，当[中]归四逆汤主之”。经方[心]大家刘渡舟教授认为“[文]细脉萦萦血气衰”，就[章]像摸着一个细线，甚至[来]就像蜘蛛丝。细主血虚[自]、阴虚，和脉微主于阳[证]虚就不一样，所以这种[书]手足厥寒属于血虚。血[报]虚脉细，同时受风寒之[名]邪，经脉血虚受寒，阴[中]阳气不相顺接而出现寒[心]厥，叫血虚寒厥。此手[文]足厥寒只是指掌至腕、[章]踝不温，与四肢厥逆有[来]别。刘渡舟教授认为下[自]部受寒和肝脉有关，女[证]性小肚子冰冷疼痛可以[书]用本方治疗，因为它既[报]能补血，又能温通经络[名]。本方以桂枝汤去生姜[中]，倍大枣，加当归、通[心]草、细辛组成。方中当[文]归甘温，养血和血；桂[章]枝辛温，温经散寒，温[来]通血脉，为君药。细辛[自]温经散寒，助桂枝温通[证]血脉；白芍养血和营，[书]助当归补益营血，共为[报]臣药。通草通经脉，以[名]畅血行；大枣、甘草，[中]益气健脾养血，共为佐[心]药。重用大枣，既合归[文]、芍以补营血，又防桂[章]枝、细辛燥烈大过，伤[来]及阴血。甘草兼调药性[自]而为使药。全方温阳与[证]散寒并用，养血与通脉[书]兼施，温而不燥，补而[报]不滞。黄煌教授认为本[名]方适合的人有如下特点[中]：神情萎靡，懒于言语[心]，手足凉，指尖为甚，[文]多伴有麻木、冷痛，甚[章]至青紫，覆被加热不易[来]转温，夏天亦阴冷异常[自]，指甲颜色、唇色、面[证]色较苍白。多伴有头痛[书]、腹痛等，女性多有痛[报]经。云南姚氏妇科认为[名]女子多为气结血虚之体[中]，女子之患总离不开“[心]气血”二字。阳气不足[文]，温煦无力，则阴寒内[章]生，寒凝气滞。阴血虚[来]于内，不能濡养血脉，[自]则经脉不利，营卫不和[证]。当归四逆汤温阳化气[书]，养血通经，恰好切中[报]女子之生理特点，使气[名]血升降有序，输布全身[中]，温养血脉，则能气旺[心]血盈，阴阳平秘，广泛[文]用于治疗月经后期、月[章]经过少、不孕症、多囊[来]卵巢综合征、输卵管阻[自]塞、闭经、痛经、癥瘕[证]、产后病等妇科疾病[[书]3]。本患者体瘦，平[报]素血虚，又感受寒邪，[名]故冲任血虚且受寒后运[中]行不畅，故月经后期，[心]腹部属于肝经，寒在厥[文]阴肝经故腹部冷感，排[章]卵后属于肾阳逐渐充盛[来]的时期，肾阳不足，肚[自]子容易凉，肾阳不足影[证]响脾阳的功能，运化失[书]司，胃失和降，胃部饱[报]胀感。舌暗红苔薄白也[名]是血虚兼寒的表现，综[中]观舌症辨证血虚血寒。[心]治疗选用当归四逆汤合[文]二陈汤加减治疗，当归[章]四逆汤养血温经散寒，[来]二陈汤健脾和胃化痰，[自]既治疗患者胃部饱胀感[证]，又可减少二甲双胍的[书]副反应，一举两得。二[报]诊患者胃部饱胀感消除[名]，正值排卵期，去二陈[中]汤，加入益母草、丹参[心]养血活血帮助排卵。
（本案编者：刘昱磊）[文]
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