1 治咳不离乎肺，又不限于肺
咳，是咳嗽；喘，是喘[文]证。都是肺系疾患的主[章]要证候之一。程老认为[来]咳喘虽是二证，但咳久[自]可以致喘，喘亦可由咳[证]引起，所以二证常难以[书]截然划分。在程老医案[报]中，每将咳喘列为一门[名]，这是颇有见地的。《[中]素问。宣明五气论篇》[心]说：“五气所病……肺[文]为咳。”《灵枢。五阅[章]五使篇》：“肺病者喘[来]息鼻张。”说明咳喘的[自]病变主要在于肺脏，但[证]《素问。咳论篇》又指[书]出：“五脏六腑皆令人[报]咳，非独肺也。”《本[名]脏篇》在论及喘证的病[中]因病机时，以肺为主，[心]兼及心、肝、脾、肾等[文]脏，强调了除肺以外，[章]脏腑功能的失调均能导[来]致咳喘的发生。程老赞[自]赏先人“治咳不离乎肺[证]，不限于肺”的说法乃[书]是至理名言。在临床中[报]咳喘以咳嗽咯痰或伴有[名]气急为主要特征，而畏[中]寒、肢冷、腰腿酸痛、[心]耳鸣和动则气急等症状[文]与肾虚有关，胸腹气闷[章]、食欲不振、腹胀便溏[来]等与脾虚有关。程老认[自]为咳喘常见于老年患者[证]，老年咳喘，体质总是[书]虚的。其中尤以脾肾阳[报]虚居多。脾虚生痰，痰[名]阻气机；肾不纳气，气[中]不归元，因而咳嗽频作[心]，或见短气。因此咳喘[文]其标在肺，其本在脾肾[章]。
2 实喘治肺 虚喘治肾
程老指出，中医治疗各[来]种疾病，都应有一个纲[自]领。叶天士之“在肺为[证]实，在肾为虚”，对咳[书]喘的治疗有提纲挈领的[报]意义。临床辨证，实喘[名]呼吸深长有余，呼出为[中]快，气粗声高，脉数有[心]力，起病急骤，其治主[文]要在肺，当予祛邪利气[章]。又因初发以属寒为多[来]，治用温化法(有热的[自]可兼用清凉)。久发的[证]常属寒郁化热，治法当[书]温清并用。从季节上来[报]说，此病大多发于秋冬[名]季节，遇寒增剧，亦当[中]以温化为主。至于在春[心]夏季节也发病，则以寒[文]郁化热为多，可在温化[章]中兼用清凉的治法。程[来]老认为，咳喘在临床上[自]纯寒宜温的有，温而兼[证]清的也有，纯热宜清的[书]则很少见。有表邪者用[报]“小青龙汤”，有表邪[名]而又挟热者加石膏，或[中]用厚朴麻黄汤(厚朴、[心]麻黄、石膏、杏仁、半[文]夏、细辛、干姜、五味[章]子、小麦)，轻则用泻[来]白散、黛蛤散(兼见痰[自]红)加味。对寒邪化热[证]的，用“定喘汤”最为[书]应手(麻黄、款冬花、[报]桑皮、黄芩、苏子、杏[名]仁、甘草、银杏肉、半[中]夏等)；至于单纯偏湿[心]的，当推“射干麻黄汤[文]”为最好(麻黄、射干[章]、紫苑、款冬花、细辛[来]、五味子、半夏、干姜[自]、大枣)。
例1：卜某，女，20[证]岁。风寒外袭，痰饮恋[书]肺，气喘咯痰不爽，喉[报]中有声，脉弦苔薄。拟[名]方温表散寒，宣肺化饮[中]。处方：炙麻黄3g，[心]川桂枝、北细辛各1*[文]5g，淡干姜、五味子[章]各1*2g，制半夏6[来]g，制川朴、射干各2[自]*4g，炙紫苑、炙款[证]冬各6g、煅鹅管石3[书]g。7剂后气喘已减，[报]但喉中痰声未清。前方[名]去干姜、半夏，加白杏[中]仁9g，炙白苏子4*[心]5g。三诊：气喘渐平[文]，鼻塞涕清，咳嗽。再[章]从原方增减，6剂后告[来]愈。
按：程老临床善用仲景[自]小青龙汤法，他常以麻[证]黄为宣肺达邪的主药，[书]桂枝或用或不用，视寒[报]邪的多少而定，五味、[名]细辛、或干姜是必用的[中]。他认为细辛、五味二[心]药配用很有意义。肺主[文]呼吸，肺敛则呼出，肺[章]张则吸入，是开合的枢[来]机。五味子酸以敛其肺[自]体，细辛辛以助其肺用[证]，一张一敛，利其开合[书]，而吸入之气充分，还[报]可以助其驱邪之力，是[名]相得益彰的。程老还用[中]干姜和五味子同捣，温[心]化痰饮，对咳喘的排痰[文]很起作用。程老用细辛[章]、五味、干姜的剂量极[来]轻，他认为“上焦如羽[自]，非轻不举”，所以治[证]肺部疾患的药物，尤以[书]细辛、干姜、麻黄等质[报]轻力大者，有用量轻些[名]的必要。
古人认为虚喘之证，“[中]根于肾，关于脾，发于[心]肺”。其本在脾肾，病[文]的本质为阳虚，特别在[章]肾的阳气虚。所谓“久[来]病不已，穷必及肾”。[自]我们在临床上看到久病[证]咳喘，尤其是伴有肺气[书]肿甚至肺心病的老年患[报]者，肾虚症状更为突出[名]。由于具有年龄大，病[中]程长，体质虚等特点，[心]容易感受外邪，反复发[文]病，因此肾虚又多数表[章]现为肾阳不足。现代医[来]学认为，以咳喘为主要[自]表现的慢性气管炎发病[证]原理，当与气管、支气[书]管的纤毛上皮细胞损伤[报]有关；而老年人肾上腺[名]皮质和性腺激素分泌减[中]退，是使纤毛上皮损伤[心]的一种主要原因。对于[文]肾虚咳喘，程老常以金[章]匮肾气丸为代表方，参[来]以七味都气丸、黑锡丹[自]、全鹿丸等进行治疗。[证]又仿外科治疗阴疽的阳[书]和汤法，用熟地、鹿角[报]霜、甘草、麻黄、白芥[名]子配合紫苑、款冬、白[中]前、苏子、杏仁等药，[心]治疗阳虚咳喘痰鸣的病[文]例也颇见效。对虚喘痰[章]多，舌苔光而痰有咸味[来]的，程老特别推崇“金[自]水六君煎”。痰有咸味[证]，属于肾虚，肾水不摄[书]，津液上泛。此方以二[报]陈汤健脾燥湿，归、地[名]滋补肾阴。脾运健，则[中]痰浊自然不生，肾气充[心]，则肾水不致上泛。
3 治实必顾虚 治虚必顾实
《内经》曰：“邪之所[文]凑，其气必虚”，同时[章]又说：“虚而受邪，其[来]病则实。”虚和实不能[自]片面、孤立地来看。对[证]叶天士提出“在肺为实[书]，在肾为虚”的纲领，[报]程老认为当与张景岳所[名]言合看则更为全面。张[中]氏说：“实喘者有邪，[心]邪气实也；虚喘者无邪[文]，元气虚也”。在肺为[章]实，实者邪实；在肾为[来]虚，虚者元虚。外感痰[自]浊逗留肺经者，固然属[证]实，即所谓虚喘之本在[书]于肺肾，虚中仍有实在[报]。临床所见，肺虚则少[名]气而喘者少，肺虚而夹[中]痰热逗留肺络者多。尽[心]管肺肾两亏，气阴并伤[文]，而见舌质光红，只要[章]咯痰不爽，痰粘腻厚，[来]表示肺中仍有邪在，补[自]中仍当佐以肃化痰热之[证]品。程老此说乃经验之[书]谈，非常值得重视。通[报]过临床实践，我们认识[名]到，“标本兼治”对咳[中]喘的治疗甚为重要，当[心]病情处在急性发作阶段[文]伴有继发感染，应不失[章]时机地以攻邪为主，祛[来]邪所以安正，减轻支气[自]管局部的炎症反应，有[证]利于局部组织的修复。[书]当病情处在缓解阶段应[报]着重扶正固本，提高整[名]体抗病能力。因此，在[中]咳喘的整个治疗过程中[心]扶正祛邪宜有所侧重，[文]但不应偏废。
例2：陈某，男，72[章]岁。高年素有痰饮，咳[来]嗽气逆痰多，畏寒恶风[自]，苔薄，脉右弦滑，左[证]濡滑。“病痰饮者，当[书]以温药和之”，仿《金[报]匮》法加味。处方：炙[名]白苏子4*5g,白杏[中]仁9g,竹沥半夏6g[心]，桔红4*5g,云茯[文]苓9g,远志3g,紫[章]苑6g,炙款冬花6g[来]，白前4*5g,浮海[自]石12g，紫石英12[证]g，煅鹅管石3g，金[书]匮肾气丸9g(包煎)[报]。
二诊：左脉弦象稍平，[名]畏风恶寒稍减，咳嗽痰[中]多气逆巳瘥。胃纳不香[心]，寐欠安宁，鼻塞多涕[文]。再从原方增减。处方[章]：桂枝1g、炒白芍4[来]*5g、白杏仁9g、[自]炙款冬6g、炙紫苑9[证]g、紫石英12g、鹅[书]管石3g、浮海石12[报]g、远志3g、炒谷芽[名]12g、金匮肾气丸1[中]2g(包煎)。
按：此例年老肾虚、冲[心]气不纳，故以金匮肾气[文]丸合紫石英、鹅管石以[章]温肾纳冲。但以虚中夹[来]实，又参以苏杏二陈等[自]肃肺化痰，虚实兼顾，[证]上下同治，终获显效。[书]
4 苔脉相参 脉为重要
程老尝治一气喘患者，[报]但坐不得卧已十余日。[名]舌苔厚腻满布，脉则右[中]尺动滑，前医所投皆“[心]小青龙”、“三子养亲[文]”、“平胃散”、“二[章]陈汤”之类，病家已备[来]后事。程老根据脉象处[自]以大剂“复脉法”治下[证]，参以肃化治上，效如[书]响应，一剂能卧，明日[报]腻苔退净，转为花剥，[名]舌露光绛，始悟其人本[中]质原属阴虚火旺，腻苔[心]乃十余日张口呼吸，浊[文]气上逆之故。程老由此[章]得出经验，痰热阻塞肺[来]络者，不一定表现在苔[自]，尤应注意脉象，右寸[证]滑大，乃为的据。盖肝[书]司左升，肺主右降，升[报]降失度，治节不行，所[名]以发为咳喘。右寸滑大[中]，知为肺实之外，还要[心]按其两尺，两尺虚弱，[文]乃为上实下虚之证；两[章]尺不虚，则是实证无疑[来]。所以程老说，大凡内[自]伤久病苔脉相参，当以[证]脉为重要，外感重苔，[书]杂病重脉，很值得我们[报]研究。
5 重视化痰 善用验方
程老治疗咳喘十分重视[名]化痰，他认为治疗咳喘[中]不善化痰，其效果是不[心]会理想的。结合现代医[文]学来分析，咳喘由于支[章]气管粘液的过度分泌，[来]阻塞管腔，妨碍气体交[自]换，更有利于病邪的侵[证]入和发展，使正气更加[书]虚弱。但是可以创造条[报]件——祛痰化饮，使支[名]气管内腔变“阻塞”为[中]通畅，“寓补于攻”、[心]“祛邪以安正”，使矛[文]盾向有利的方面转化，[章]达到增强人体抗病能力[来]和促进组织修复的目的[自]。外邪袭肺不论是寒是[证]热，必然聚湿酿痰，经[书]热灼蒸，则更胶结，阻[报]气机之肃化，碍治节之[名]下行，气不得降，必然[中]为咳为喘。至于肾阳不[心]振，中气不续，阳虚则[文]不能化水，气虚则不能[章]布津，同样为咳为喘，[来]所以痰虽实邪，又须顾[自]到这些虚的因素，临床[证]中应该标本并治，才能[书]收到根治的效果。
程老将化痰作为咳喘治[报]疗的主要佐法，以二陈[名]汤为通用方，痰多者加[中]白芥子、杏仁，即“六[心]安煎”；挟热者加黄芩[文]、贝母、浮海石、蛤壳[章]等。消痰用白芥子、莱[来]菔子、雪羹汤(海蜇头[自]、荸荠)；豁痰用枳实[证]、郁金、远志；滑痰用[书]竹沥、竹茹；涤痰用皂[报]荚丸、葶苈大枣泻肺汤[名]等。但此法对虚、老人[中]应慎用。至于礞石滚痰[心]丸，指迷茯苓丸、导痰[文]汤等，一般不作止咳化[章]痰之用，不在此例。
咳喘为常见病，历代医家及民间验方甚多，程老常结合辨证择善而用之。如：以《证治准绳》的“定喘汤”治疗寒郁化热；以宋代草医单方“黛蛤散”拌麻油调服合“泻白散”煎服，治疗咳喘痰内带血，每获佳效。体虚喘甚，用“生脉散”煎汤，化服“局方牛黄丸”一粒。阳虚咳喘、痰鸣患者，借用阳和汤方意，加紫苑、款冬花、苏子、杏仁等肃肺化痰止咳之品，亦每能中的。
