患者朱某，男，71岁。因“排尿困难1周，伴发热2天”入院，曾在外院插尿管，后出现反复寒战高热，伴有腹胀及双下肢浮肿，气促，纳差，舌红干，脉浮洪数。血培养提示肺炎克雷伯氏菌感染，多重耐药菌。经使用多联抗生素及激素治疗，并请临床药学室会诊，症状仍未能改善，遂请我院赖海标教授会诊。

6月6日首诊：

患者神志清，精神疲倦[文]，恶寒发热，体温最高[章]达摄氏40度，寒战时[来]需盖三张棉被方能御寒[自]，伴有气促，咳嗽无痰[证]，汗少，腹胀及双下肢[书]浮肿，纳眠差，大便秘[报]结，舌红干，脉浮洪数[名]。辨为表寒里热夹湿，[中]予麻黄加术汤原方三剂[心]，服一剂后即诸症减轻[文]，未再发热寒战，腹胀[章]减轻，能进食。

服完三剂于6月9日二[来]诊：

患者精神明显好转，无[自]气促，无发热，稍恶寒[证]，汗少，少许咳嗽，腹[书]胀及双下肢明显消肿，[报]能绕病区行走几圈，胃[名]纳明显好转，能进食1[中]碗米饭，大便2天未解[心]，舌红苔干，脉浮紧，[文]辨为外寒束表，兼有郁[章]热。遂改用大青龙汤三[来]剂。服完三剂后，患者[自]诸症皆除。

按：

本案辨证的关键是抓住[证]有寒邪束表，里有郁热[书]，并有湿邪淤滞。确定[报]辨证归属后，方药就好[名]定了，先用麻黄加术汤[中]开表散邪祛湿，继用大[心]青龙汤解表寒、清郁热[文]，表里同解，患者症状[章]快速改善，收到明显疗[来]效。

麻黄加术汤为麻黄汤加[自]苍术而成。麻黄汤方证[证]见于《伤寒论》 第 35 条: “太阳病，头痛发热，[书]身疼腰痛，骨节疼痛，[报]恶风，无汗而喘者，麻[名]黄汤主之 ”。麻黄可开发腠理，[中]解表发汗，桂枝可温通[心]经脉，行气血而利关节[文]，杏仁宣肺平喘，炙甘[章]草调和诸药，使表闭得[来]开，热郁得清，湿滞得[自]散，营卫周流故诸症可[证]减。加苍术是取微汗的[书]关键，麻黄汤发汗之力[报]峻猛，对于寒邪外闭者[名]，固然可开表达郁，但[中]对于湿邪浸渍表里之湿[心]家则慎用单用。因此，[文]仲景特于麻黄汤中加苍[章]术四两。《本经》言术[来]可止汗，正缘于术可利[自]湿。麻黄汤虽为强有力[证]的发汗药，但加入苍术[书]，则湿从下走，从尿液[报]出，因此原有麻黄汤的[名]发汗作用减弱，而增加[中]了利湿除痹的作用。正[心]如喻嘉言所言: “麻黄得术，则虽发汗[文]不至多汗，术得麻黄，[章]并可行表里之湿，下趋[来]水道，又两相维持。”[自]

大青龙汤可以看作是麻黄汤与越婢汤的合方，出自《伤寒论》第38条:“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”本条病机上为表寒里热，用大青龙汤解表寒、清里热，表里同治。大青龙汤还见于《伤寒论》第39条:“伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。”本条病机上是表郁里湿，用大青龙汤解表郁、祛里湿，亦为表里同治。