患者赵某，男，58岁。2周前发热，经静脉滴注抗生素9天，发热控制，但仍感周身不适，影响工作，于2010年12月8日邀余至家诊治。诊见：自觉周身困乏无力，晨起口苦，口唇干燥，口内欠清爽，痰黏胸闷，咽喉不利，鼻塞，浊涕，双目欠清利，纳食欠佳，脘腹痞闷，大便不爽。舌质淡暗，舌苔薄白腻，脉濡。证属湿热困阻，气机不畅。治以清化湿热，疏展气机为法。方用三仁汤加减。处方：炒杏仁12克，白豆蔻（后下）6克，生薏苡仁15克，姜半夏9克，厚朴9克，通草3克，竹叶3克，滑石（包煎）18克，柴胡9克，黄芩12克，辛夷（包煎）12克，桔梗9克。3剂，水煎服。

3日后再次至其家，谓[文]药后周身轻爽，鼻通涕[章]无，咽利痰清，纳增便[来]畅。取效之捷，引发了[自]笔者对三仁汤的思考。[证]

三仁汤出自吴鞠通《温[书]病条辨·上焦篇》，原[报]文：“头痛恶寒，身重[名]疼痛，舌白不渴，脉弦[中]细而濡，面色淡黄，胸[心]闷不饥，午后身热，状[文]若阴虚，病难速已，名[章]曰湿温。汗之则神昏耳[来]聋，甚则目瞑不欲言，[自]下之则洞泄，润之则病[证]深不解。长夏、深秋、[书]冬日同法，三仁汤主之[报]。”“三仁汤方：杏仁[名]五钱，飞滑石六钱，白[中]通草二钱，白蔻仁二钱[心]，竹叶二钱，厚朴二钱[文]，生薏仁六钱，半夏五[章]钱。甘澜水八碗，煮取[来]三碗，每服一碗，日三[自]服。”书中并没有对三[证]仁汤做详细方解，只是[书]指出“惟以三仁汤轻开[报]上焦肺气，盖肺主一身[名]之气，气化则湿亦化也[中]”。

当代方书对本方的解读[心]，多从以药解方的角度[文]，认为本方有“宣上、[章]畅中、渗下”之功。如[来]秦伯未在《谦斋医学讲[自]稿》中指出：“三仁汤[证]为湿温证的通用方。它[书]的配合，用杏仁辛宣肺[报]气，以开其上；蔻仁、[名]厚朴、半夏苦辛温通，[中]以降其中；苡仁、通草[心]、滑石淡渗湿热，以利[文]其下。虽然三焦兼顾，[章]其实偏重中焦。”《中[来]医治法与方剂》一书中[自]也说：“方中杏仁辛开[证]苦降，开肺气，启上闸[书]；蔻仁芳香化浊，与厚[报]朴、半夏同用燥湿化浊[名]之力颇强；苡仁、滑石[中]、通草皆甘淡渗湿之品[心]，使湿邪从下而去；用[文]竹叶、滑石略事清热，[章]数药合用，则辛开肺气[来]于上，甘淡渗湿于下，[自]芳化燥湿于中。”

上述方解似无不通之处[证]，临床使用三仁汤也确[书]有开上、畅中、渗下之[报]功。但创立“三焦辨证[名]学说”的吴鞠通为什么[中]要把本方证置于“上焦[心]篇”而不是“中焦篇”[文]呢？并且明确指出本方[章]的主要功效是“轻开上[来]焦肺气”。

在原文本方证论述中，[自]有这样一句话：“（湿[证]温）上焦最少，病势不[书]甚显张。中焦病最多，[报]详见中焦篇。”细读“[名]中焦篇”的“湿温”病[中]内容，人参泻心汤方证[心]中有“此邪已内陷，其[文]势不能还表，法用通降[章]，从里治也”的论述。[来]由此明白，三仁汤所治[自]证为邪在上焦之表，如[证]邪入中焦之里，则当治[书]以“通降”之法。当然[报]，“三焦均受病者，则[名]用分消”，尚有“邪从[中]上焦来，还使上焦去”[心]一法。

这样，我们就明白吴鞠[文]通把三仁汤置于“上焦[章]篇”的用意和苦心。湿[来]气弥漫，闭阻阳气，病[自]位偏于肺表，治疗重在[证]轻开宣化。主要病邪为[书]“湿”，治疗目的为祛[报]“湿”。治疗手段为“[名]气化”，通过“气化”[中]以达“湿化”。而反过[心]来，诸症表现为“气不[文]化”，“气不化”的原[章]因为“湿不化”。三仁[来]汤是通过“气化则湿亦[自]化”来治疗“湿温”的[证]，而最终达到的治疗效[书]果是“湿化气亦化”。[报]

读《清代名医医案精华[名]》见吴鞠通医案：“又[中]前日左关独浮而弦，系[心]少阳头痛，因暑而发。[文]用清胆络法。兹左关已[章]平其半，但缓甚。舌苔[来]白厚而滑，胸中痞闷，[自]暑中之热已解，而湿尚[证]存也。议先宣上焦气分[书]之湿：生薏仁、飞滑石[报]、藿香梗、杏仁泥、半[名]夏、广郁金、旋覆花、[中]广皮、白通草、茯苓皮[心]、白蔻仁。”很明显，[文]本案用方为三仁汤加减[章]方，案中治法为“宣上[来]焦气分之湿”。由此，[自]笔者更加体会到“湿热[证]治肺，千古不易”这句[书]后世名言的含义。看来[报]，温病学家用药的轻灵[名]自有他轻灵的用处。文[中]章开头所述病案中，患[心]者药后所感觉到的身周[文]轻松，上下畅通，正是[章]“湿化气亦化”、气机[来]升降出入流畅的结果。[自]

至于方中加用柴胡、黄芩、辛夷、桔梗，是针对患者所表现出的口苦、鼻塞、浊涕、痰黏、咽喉不利而设。余国俊所著的《我的中医之路》一书介绍了江尔逊运用三仁汤的四个心法，其中心法一：去白蔻仁加桔梗(若舌苔白厚，中焦湿亦盛者，则加桔梗而保留白蔻仁)；心法四：三仁汤宜与小柴胡汤合用（小柴胡汤中去方中之生姜、大枣、人参、甘草）。本案中加桔梗，加柴胡、黄芩，与江老用法尚有区别。