蔡某，男，71岁。2020年11月30日初诊。主诉：前列腺癌电切术后尿失禁4月余。症见：尿失禁，直立、活动、洗澡时明显，不能憋住小便，小便量多，色可，大便可，稍恶寒，无明显汗出。舌暗苔薄水滑，脉弦细，寸脉浮。辨证：肾阳不足，肺气失宣。治法：温阳化气，宣肺利水。予以真武汤加减。

处方：制附子10g，[文]白术10g，茯苓15[章]g，白芍10g，生姜[来]10g，蜜炙麻黄10[自]g，乌药10g，荔枝[证]核10g，炒王不留行[书]10g。4剂，每日1[报]剂，水煎分2次服。

12月7日二诊：

患者尿失禁明显好转，[名]稍能憋住小便，舌脉大[中]致同前。效不更方，于[心]前方加小茴香5g，4[文]剂。

12月14日三诊：

尿失禁明显改善，舌苔[章]水滑较前减轻，寸脉稍[来]浮。于前方加芡实20[自]g，8剂。

2021年1月4日四[证]诊：

基本无尿失禁，可憋小[书]便，舌淡暗苔薄白，脉[报]细弦。于前方减小茴香[名]，加燀苦杏仁10g，[中]黄柏5g，续服8剂巩[心]固疗效。随访患者已无[文]尿失禁发生。

按语：

本案患者前列腺术后损伤膀胱括约肌、逼尿肌等肌群，以致尿液不受约束而失禁，患者年事已高，肺卫之气虚衰，加之手术损伤，使正气受损，结合患者恶寒、无汗、苔水滑等征象，可知其尿失禁的病机为肾阳不足、膀胱气化失司，方用真武汤温阳化气利水。本案辨证的着眼点在于“苔水滑”与“寸脉浮”。苔水滑是判断本案患者病机属肾阳亏虚、阳虚水泛的关键，故用真武汤以温阳化气利水；寸脉候上焦肺，寸脉浮是辨别存在肺气失宣的关键，因此加炙麻黄以宣发肺气，宣上焦以固下焦，开上源以利下流，有提壶揭盖之意，乃全方画龙点睛之笔。再加乌药温肾阳而散膀胱虚寒，荔枝核温通行气以助膀胱气化，加炒王不留行化瘀利水，正所谓“血不利则为水”。二诊患者尿失禁明显好转，故效不更方，加小茴香温通下焦气机，下焦肾与膀胱气机得温更有助于上焦肺气的宣发。三诊舌苔水滑较前减轻，寸脉稍浮，可知患者水液代谢已循常道，肺气得宣，故守前方，再加芡实加强固摄止遗之力。四诊基本无尿失禁发生，脉亦不浮，恐麻黄过度宣发肺气，故加苦杏仁以肃降肺气，一升一降，乃肺主宣发肃降之特性。恐小茴香温燥，故去之，加黄柏泄火以坚阴兼有补肾之妙，《医学启源》云黄柏：“其用有六：泄膀胱龙火一也……，补肾气不足，壮骨髓六也。”本案患者一派肾阳虚表现的背后，隐藏着一个病机关键是肺气失宣，仅一味蜜麻黄就起到四两拨千斤之效。全方化气利水与宣发肺气并行，故效如桴鼓。