戴某，女，54岁，河北唐山人。初诊：2004年6月12日

主诉及病史：患者小腹[文]坠胀，尿痛，尿频，伴[章]心悸失眠1年。年前患[来]者因情志不遂而发小便[自]频数，小腹窘迫胀坠，[证]甚则蹲厕不起，尿意频[书]频，淋漓不断，尤以临[报]睡前加重，以致难以入[名]睡。无尿痛及尿道灼热[中]感，各项化验检查及膀[心]胱、肾、输尿管、子宫[文]附件等B超检查均正常[章]，西医诊断为神经源性[来]膀胱曾给予多虑平、舒[自]乐安定等药治疗无效。[证]中医多以淡渗利湿、健[书]脾补肾、补中益气等法[报]治疗，亦无疗效。由于[名]遍求中西医诊治而罔效[中]，患者整日痛苦难言，[心]生活几乎不能自理。

特邀郝万山老师会诊。[文]

刻下：小腹时时窘迫坠[章]胀，小便频数，日行2[来]0余次，尤以睡前为甚[自]，伴心悸不安，叹息不[证]止，纳食不香，失眠多[书]梦，甚至彻夜难眠，大[报]便尚可。舌质暗红，苔[名]薄白，脉沉弦。

分析与治疗

根据四诊，郝老师认为[中]，患者病证起于情志不[心]舒，病程既久，痛苦难[文]耐，求医无效，精神忧[章]虑自然加重，肝气郁结[来]，进而导致三焦失畅，[自]开合失调，水液不化。[证]水邪下迫，因此小便频[书]数，少腹窘迫坠胀；水[报]气凌心，是以心悸不安[名]，夜寐不宁。于是拟宣[中]畅气机，化气行水，安[心]神定志之法，方用四逆[文]散、五苓散和孙思邈定[章]志小丸化裁。

处方如下：

柴胡10g，枳壳10[来]g，赤芍10g、党参[自]10g，石菖蒲6g，[证]远志10g，茯神20[书]g，桂枝6g，泽泻1[报]5g猪苓10g，白术[名]10g、炙甘草6g，[中]陈皮10g、炒枣仁2[心]0g。7剂，水煎服，[文]每日1剂。

二诊：

2004年6月19日[章]，患者服药7剂，小腹[来]窘迫坠胀感减轻，每日[自]小便次数减少至10余[证]次，心悸不安及夜寐不[书]宁之证，较前也略有好[报]转，纳食见增，叹息仍[名]作。舌质暗红，苔白，[中]脉沉弦。效不更方，继[心]服7剂。

三诊：

2004年6月26日[文]，患者又服7剂，小腹[章]窘迫坠胀大减，仍有下[来]坠及尿频感，小便次数[自]每日减少至6次左右，[证]纳食尚可，叹息已不发[书]作，心悸仍有，夜寐多[报]梦易醒。舌质暗红，苔[名]白，脉沉弦。

郝教授认为，患者气郁[中]日久，水郁生痰，部分[心]水邪虽去，但痰郁交阻[文]未解，痰浊上蒙神窍，[章]心神失养，是以心悸尚[来]未完全缓解，多梦易醒[自]仍在，改用自拟方柴桂[证]温胆定志汤加味，畅气[书]机，化痰浊，养神窍，[报]定心神。

处方如下：

柴胡10g，黄芩10[名]g，陈皮10g、法半[中]夏10g，全瓜蒌20[心]g、枳壳12g，竹茹[文]10g，茯神20g、[章]党参10g，石菖蒲6[来]g、远志10g，炒枣[自]仁20g、桂枝5g，[证]猪苓15g生龙牡各3[书]0g，炙甘草6g

7剂，水煎服，日1剂[报]。

四诊：

2004年7月2日，[名]患者服药7剂，小腹坠[中]胀已除，小便次数正常[心]，心悸缓解，夜间尚有[文]多梦易醒。

纳食增多，舌脉同前。[章]效不更方，继服14剂[来]，水煎服，隔日1剂。[自]后随访诸证消失，至今[证]未作。

按语

郝老师常谓，诊治疑难病证要注意抓病因和主症，并应进而仔细探求其病机。对病机复杂者，要注意针对复杂病机，选用多方组合。本例患者病程日久，病机复杂，老师抓住起于情志不遂的病因，小便不利、少腹坠胀和心悸失眠这3个症状，根据《伤寒论》318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。”用四逆散疏肝解郁。又据原文，悸者，为水气凌心，加桂枝温通心阳，小便不利者，为水气不化，加茯苓以淡渗利水。于是由桂枝、茯苓两药扩展为五苓散，且五苓散证有“少腹苦里急”的表现，与本例病人小腹窘迫坠胀相类，因此选用五苓散和四逆散合方。而心悸失眠虽为水气凌心所致，但病程日久，心神暗耗，神窍失养的病机也必然存在，于是再配定志小丸以益心气，安神志。如此合方，则疏肝解郁，通阳利水，宁神定志，而诸证皆安。