作者：毛以林

医非神仙，再高之水准[文]，在临证时亦常有失误[章]之时，出现服方无效，[来]此时应当及时重新详细[自]四诊，精心辨证，从而[证]纠正判断之失误，不可[书]不思悔改，轻言病重而[报]难治，如是则难为良医[名]。在我的《步入中医之[中]门》1中我多次说到过[心]临证的教训，今天我们[文]再来说一个失误纠治案[章]。

这病号系一近八十的老[来]年男性患者，住长沙市[自]定王台，因前列腺肥大[证]，近几个月一直不能自[书]行排尿，在西医院多次[报]门诊，外科予以保留导[名]尿2月余，后有医生建[中]议做膀胱造瘘，遂住进[心]我院外科。患者既往有[文]高血压、冠心病史，由[章]于心功能很不好，所以[来]外科很慎重，请我们心[自]内会诊。

会诊的时候，患者半靠[证]于床，诉平素稍动则气[书]短，静息下则尚可，两[报]肺底有少量湿性罗音，[名]虽无明显肿肢，亦可断[中]定患者心功能不是很好[心]。

患者诉说2个月来小便[文]一直排不出，近二十天[章]，每晚心胸烘热，如火[来]焚烧，虽在严冬，必敞[自]胸方舒，全胸至颈汗出[证]不止，每晚发作数次，[书]口干，饮水不多，大便[报]正常，舌质淡红，苔薄[名]白，脉沉细。

首诊，思其颇似王清任[中]《医林改错》“灯笼病[心]”，从血府逐瘀汤加减[文]，并建议暂缓做膀胱造[章]瘘。

柴胡10、枳壳10、[来]白芍10、桃仁10、[自]红花10、当归15、[证]川芎10、生地15、[书]桔梗10、怀牛膝10[报]、炙甘草10

服方五剂，诸症依然。[名]药入无效，当重审病机[中]，再问，患者素感气短[心]，动则尤甚，由此，可[文]以推论出患者有明显的[章]气虚。有关心中热的常[来]用方临床有这么一些：[自]栀子豉汤，出自伤寒论[证]，常用于伤寒汗吐下后[书]，虚烦不眠，心中懊农[报]（错字，打不出，当加[名]竖心边），剧者反复颠[中]倒。另有凉膈散，用于[心]表里皆热，热扰胸膈，[文]心中烦热不安，此证常[章]出现于温病、热病之中[来]，与此患者不符合。再[自]有的就是血府逐瘀汤，[证]其出自《医林改错》，[书]原书说“身外凉，心里[报]热，故名灯笼病，内有[名]血瘀。认为虚热，愈补[中]愈瘀；认为实火，愈凉[心]愈凝。三、两付，血活[文]热退”。此患者用之无[章]效，何也？为“口干，[来]饮水不多”所障眼，血[自]瘀之口干每“欲嗽口而[证]不欲咽”，再审其证，[书]除心中热之外，并无明[报]显血瘀之佐证，如舌暗[名]有瘀斑，舌下脉络纡曲[中]等，其脉沉细亦与血瘀[心]证之脉涩大相同。故其[文]辨证不准。

现在重新归纳以下脉证[章]。素感气短，动则尤甚[来]，舌质淡红，苔薄白，[自]脉沉细。均为气虚之象[证]，气虚是否可以出现胸[书]中烦热呢？《脾胃论》[报]说：“形气衰少，谷气[名]不盛，上焦不行，下焦[中]不通，胃气热，热气薰[心]胸中，故为内热，元气[文]不为运用。”这段文字[章]说的是什么？就是气虚[来]不足，阴火内生，可致[自]“热气薰胸中”，当然[证]了就可以出现胸中如焚[书]的病症了。至于全胸至[报]颈汗出不止也就好解释[名]了，营卫出中焦，脾虚[中]则卫气生成不足，卫外[心]不固，因此汗出了。

再说说小便不出，中医[文]称之为“癃闭”，中气[章]亏虚，每致清气不升，[来]浊气不降而致。《谢谢[自]映庐案癃闭门》说“有[证]因中气下陷而气虚不化[书]者，补中益气，升举而[报]化之”。遂改方以补中[名]益气汤甘温除热，升清[中]降浊。

白参10、生芪30、[心]当归20、白术10、[文]陈皮10、升麻3、柴[章]胡5、三七3研末冲、[来]炙甘草10

服五剂，心胸烘热除，[自]汗止，要求拨出导尿管[证]自行解尿，小便顺畅。[书]遂出院。

很多人问过我说在用升[报]提方中为何升麻、柴胡[名]用量如此之小，其实这[中]是根据中药的升降浮沉[心]理论而来，“欲升者，[文]薄其味，取其气；欲降[章]者，厚其味，取其质”[来]，轻则升浮，重则沉降[自]。升麻、柴胡用量小，[证]则能升阳。《药品化义[书]》说“升麻，善提清气[报]，少用佐参、芪升补中[名]气”，“柴胡，性轻清[中]……若少用三、四分，[心]能升提下陷，佐补中益[文]气汤，提元气而左旋，[章]升达参芪以补中气”。[来]若重用，升麻当为清阳[自]明之药，柴胡其效则在[证]疏肝。

三诊，患者诉回家十余[书]日小便未出现排尿困难[报]，只是夜尿频，每夜5[名]～6次，视其舌淡胖，[中]边有齿痕，脉沉细。前[心]用升清降浊已效，再予[文]补中益气合缩泉丸加减[章]：

白参10、生芪30、当归20、白术10、陈皮10、升麻3、柴胡5、乌药10、怀山药10、益智仁10、制附子6、桂枝10