读经典，做临床。本人在理解张仲景原文的基础上，结合临床实践对《伤寒论》中热结膀胱的证治体会如下。
热结膀胱释义
“热结膀胱”出自《伤[文]寒论》第106条：“[章]太阳病不解，热结膀胱[来]，其人如狂，血自下，[自]下者愈。其外不解者，[证]尚未可攻，当先解其外[书]；外解已，但少腹急结[报]者，乃可攻之，宜桃核[名]承气汤。” 提示桃核承气汤证的病[中]因是太阳病不解，下移[心]膀胱，病位在少腹，主[文]证是其人如狂，少腹急[章]结，主要病机是热结膀[来]胱。
《伤寒论》第124条[自]：“太阳病六七日，表[证]证仍在，脉微而沉，反[书]不结胸；其人发狂者，[报]以热在下焦，少腹当硬[名]满，小便自利者，下血[中]乃愈。所以然者，以太[心]阳随经，瘀热在里故也[文]。抵当汤主之。” 提示抵挡汤证的病因是[章]太阳随经，瘀热在里，[来]病位在下焦、少腹，主[自]症是其人发狂、少腹当[证]硬满、小便自利，病机[书]是热在下焦、瘀热在里[报]。
《伤寒论》中的膀胱与[名]现代医学的膀胱含义不[中]同。《伤寒论》中的膀[心]胱有下焦和少腹之意，[文]如《伤寒论》第340[章]条曰：“病者手足厥冷[来]，言我不结胸，小腹满[自]，按之痛者，此冷结在[证]膀胱关元也。”此处的[书]膀胱关元泛指少腹部。[报]所以，热结膀胱即热结[名]下焦、少腹。
膀胱之热常与湿瘀互结[中]
临床热结膀胱常见的是[心]湿热下注证、湿热瘀互[文]结证，如妇科感染、下[章]消化道感染、前列腺增[来]生、泌尿系疾病、痔疮[自]等病因是湿热下注、下[证]焦瘀滞，病机常是湿热[书]互结或湿热瘀互结。经[报]方治疗热结膀胱如下：[名]
猪苓汤证
猪苓汤由“猪苓（去皮[中]）、茯苓、泽泻、阿胶[心]、滑石（碎）各一两”[文]组成。《本经》曰：（[章]猪苓）“利水道”；（[来]茯苓）“利小便”；（[自]滑石）“利小便”。泽[证]泻主治小便不利冒眩；[书]阿胶主治诸血证。
猪苓汤的方证为小便不[报]利兼血证，病机为湿热[名]下注膀胱，灼伤下焦血[中]络或手术损伤血络，故[心]见小便不利兼血证。
桂枝茯苓丸证
桂枝茯苓丸由“桂枝、[文]茯苓、牡丹（去心）、[章]芍药、桃仁（去皮尖，[来]熬）各等份”组成。桂[自]枝通血脉中寒滞，茯苓[证]利水，桃仁除瘀血，赤[书]芍除血痹，丹皮通血脉[报]中热结。张仲景原方五[名]药剂量等分，桂枝性温[中]，茯苓、桃仁性平，赤[心]芍、丹皮性寒，寒温并[文]用，从临床实践看其性[章]偏凉，所以治疗瘀热在[来]里非常合拍。桂枝茯苓[自]丸的方证是针对以瘀热[证]为核心的瘀血诸证。
桃核承气汤证
桃核承气汤由“桃仁五[书]十个（去皮尖），大黄[报]四两，桂枝二两（去皮[名]），甘草二两（炙），[中]芒硝二两”组成。《伤[心]寒论》第106条明确[文]告知桃核承气汤证病机[章]是瘀热结于膀胱。桃核[来]承气汤证主证为其人如[自]狂，少腹急结。
以上诸方证在热结膀胱[证]的临床中比较常用。另[书]外，葛根芩连汤证、白[报]头翁汤证、大黄牡丹皮[名]汤证、薏苡附子败酱汤[中]证、抵挡汤证等可辨证[心]治疗热结膀胱。
前列腺切除术后出血案[文]
马某，男，76岁。因[章]前列腺术后2月余小便[来]不畅、血尿1周，于2[自]016年7月18日来[证]诊。
患者自述2个月前因排[书]尿不畅行前列腺手术，[报]手术顺利。术后排尿通[名]畅。7月10日起自觉[中]下腹胀满，排尿不畅，[心]尿痛，一天排尿10余[文]次，可见尿中有小血块[章]。大便两日未解，干结[来]难解。大小便不畅，坐[自]卧不安。下腹压痛肌紧[证]张。Ｂ超检查不能憋尿[书]，尿检肉眼血尿。舌质[报]淡红，舌苔黄腻，脉弦[名]细。嘱其住院治疗，患[中]者拒绝。
此乃下焦湿热兼瘀血出[心]血证。排尿不畅、尿痛[文]、尿频、尿中有小血块[章]、舌苔黄腻为猪苓汤证[来]；大便干结难解、下腹[自]胀满、下腹压痛肌紧张[证]、坐立不安为桃核承气[书]汤证。故选用猪苓汤合[报]桃核承气汤加减。
处方：猪苓、茯苓、泽[名]泻、滑石（包）、生地[中]黄、桃仁各15克，阿[心]胶珠、制大黄各12克[文]，土茯苓15克，白茅[章]根30克，桂枝、生甘[来]草各9克。3剂。
7月21日复诊。患者[自]服完第1剂解出血块及[证]尿液，大便通畅，下腹[书]胀痛明显减轻，小便还[报]有轻热痛、急迫感，无[名]肉眼血尿。舌质淡红，[中]舌苔黄腻。脉象沉细。[心]处方：上方改桃仁9克[文]、制大黄9克，5剂。[章]
7月27日复诊。患者[来]大便1天1~2次，成[自]形。小便刺痛感好转，[证]夜尿每晚1~2次，排[书]尿速度慢无力，小便黄[报]。舌质淡红，舌苔薄腻[名]，脉象沉细。处方：上[中]方改桃仁、制大黄、桂[心]枝为6克，7剂。
8月7日患者来配高血[文]压、冠心病药物，患者[章]病情稳定，大小便均正[来]常。
（方宏图 杭州市余杭区第三人民医院）
