临床思维的来源最早是张仲景序言写到的“思求经旨，以演其所知”，批判“各承家技，始终顺旧”，这要求医生在临床中要多读经典、多领悟、多创新。
象数理论的实践
道家常称“天人合一”[文]。强调的是一，但从医[章]学的角度看，长期仰观[来]天象，俯察地理，目的[自]是中知人事。中医疾病[证]发生学的出发点就是人[书]与自然是否调和，这关[报]系到疾病的产生。《伤[名]寒论》序言说：“天布[中]五行，以运万类，人禀[心]五常，以有五脏；经络[文]府俞，阴阳会通。”这[章]是人与天地相应的反映[来]。《素问·五运行大论[自]》曰：“黄帝坐明堂，[证]始正天纲，观临八极，[书]考建五常。”阴阳五行[报]学说是对天地自然环境[名]的原创概念、原创理论[中]，并反映自然的常态规[心]律。因为认识到天人相[文]应的客观存在，这些概[章]念与理论又作为认识、[来]探究人与自然关系的思[自]维坐标。而象数思维就[证]是认识天人相应规律的[书]原创思维方法了。天人[报]相应观主要说明人与环[名]境是开放沟通而又协调[中]和谐的，人与外环境不[心]协调即得外感病，人的[文]内环境不协调即得内伤[章]疾病。
在《伤寒论》中首先是[来]三阴三阳辨病，就是阴[自]阳象数思维，也是《素[证]问·至真要大论》阴阳[书]之气一分为三，“以名[报]命气，以气命处”“气[名]之多少异用也”的应用[中]。三阴三阳病有“病愈[心]日”“欲解时”就是象[文]数思维的理论推演作预[章]测。简单说，所谓象，[来]《易传》说是“观物取[自]象”“观象取意”，有[证]意象、法象，是客观存[书]在的反映。所谓数，是[报]数量多少，更是时空的[名]记录。笔者认为，《内[中]经》中标本气学说是象[心]数思维在医学理论上推[文]导出来的，用以阐明人[章]体三阴三阳适应六气变[来]化的病理转归。《伤寒[自]论》六经证治体系有大[证]量方证与标本中气学说[书]相吻合、相支撑。
太阳寒化病变时受少阴[报]阳热的支持调节，如《[名]伤寒论》第20条桂枝[中]加附子汤证。少阴热化[心]病变时受太阳津液贮调[文]，如第319条猪苓汤[章]证。阳明燥化病变时受[来]太阴津液调节，如第2[自]47条脾约丸证。太阴[证]湿化病变时受阳明燥热[书]调节，如第279条桂[报]枝芍药大黄汤证。少阳[名]相火病变时受厥阴营血[中]的调节，如第269、[心]270条证示。而厥阴[文]营血失调时，风从内生[章]，受少阳气津的调节，[来]如第379条小柴胡汤[自]证。当然，《伤寒论》[证]对标本中气学说也有修[书]改与发展，最显著的是[报]少阴病寒化多、热化少[名]。毕竟《伤寒论》阐述[中]的是以风寒为主的六气[心]，而标本中气理论推演[文]的六气是平均的。这就[章]是对象数推导理论的医[来]疗实践。
《伤寒论》 中还记录了不少人与天[自]地相应而产生种种生理[证]、病理变化及其诊治方[书]药的例子。如《伤寒论[报]》的白虎加人参汤条下[名]：“此方立夏后，立秋[中]前乃可服，立秋后不可[心]服”“与之则呕利而腹[文]痛”，一味“麻黄醇酒[章]汤”治黄疸，春月用水[来]煎，冬月用酒煎。这些[自]治疗都是使人的阴阳与[证]天地自然阴阳消长同步[书]的治疗手段。
张仲景认为要认识与利[报]用天人相应的客观规律[名]，就必须运用象数思维[中]分辨疾病、预测后果。[心]通过各种方术调和阴阳[文]象数，即是“法于阴阳[章]，和于术数”。
临床基本思维
首辨病，求病因，知势[来]位，识病传
《伤寒论》说：“伤寒[自]一日，太阳受之，脉若[证]静者，为不传；颇欲吐[书]，若躁烦，脉数急者，[报]为传也。”伤于寒邪外[名]感是病因，太阳受病是[中]病位，是否传变需要观[心]察脉症。
首辨病伤寒三阴三阳病[文]是六个分类范畴，确立[章]病名，主症、病因、病[来]机即在某范畴内。辨病[自]分类就是便于认识疾病[证]的源头所在。
求病因，知势位 这是审因辨证的过程，[书]知道三阴三阳病，就是[报]知道疾病的势位。不少[名]人理解辨证论治时，只[中]注重了当下的证候，辨[心]寒热虚实用方，而忽略[文]了对病情的发展变化，[章]即：对动态的过去、现[来]在、将来的分析，结果[自]是局限了自己对疾病的[证]认识，也往往容易失误[书]。如《伤寒论》说：“[报]厥阴之为病，消渴，气[名]上撞心，心中疼热，饥[中]而不欲食，食则吐蛔，[心]下之利不止。”如果不[文]辨病，不知是伤寒，不[章]问过去只见现证，有可[来]能被误认为胃阴虚证。[自]
从伤寒与杂病看病传变[证] 一般来说，伤寒病按三[书]阳三阴病传；杂病从脏[报]腑辨证，即“见肝之病[名]，知肝传脾，当先实脾[中]”，从五行胜复中预测[心]。伤寒杂病兼有者，应[文]知先后病。伤寒与杂病[章]，理论上截然不同，实[来]际上却很难分开。
诊脉参证，审判病机势[自]位
“太阳中风，阳浮而阴[证]弱，阳浮者，热自发，[书]阴弱者，汗自出。”《[报]伤寒论》中对脉象的论[名]述，有时是病机的表达[中]，有时是判断症候的标[心]志，有时是施治的指南[文]。
辨证抓主症
“有一分恶寒，便有一[章]分表证。”又如《伤寒[来]论》第101条写明柴[自]胡证若干，并附“但见[证]一症便是，不必悉具。[书]”临床上抓住主症治疗[报]，其他问题可迎刃而解[名]。
选方主证
随机运用 就是《内经》所谓“必[中]伏其所主，而先其所因[心]”临床思维的体现。
序贯用方 “伤寒阳脉涩，阴脉弦[文]，法当腹中急痛，先与[章]小建中汤；不差，小柴[来]胡汤主之。”“病溢饮[自]者，当发其汗，大青龙[证]汤主之；小青龙汤亦主[书]之。”“伤寒，服汤药[报]，下利不止。……医以[名]理中与之，利益甚，理[中]中者，理中焦，此利在[心]下焦，赤石脂禹余粮汤[文]主之，复不止者，当利[章]其小便。”这种序贯是[来]建立在对病程的分析后[自]，有计划地用方治疗，[证]而不是盲目的。对中医[书]理论及方剂掌握得越多[报]，临床治疗复杂病例成[名]功概率就越大。
从小青龙汤证加减看伤[中]寒论的辨治思维
小青龙汤的病因病机应[心]是伤寒有表证，内有停[文]饮、水气，临床组方用[章]桂枝芍药、甘草解表，[来]干姜、细辛、五味子化[自]停饮止咳，如果是干呕[证]发热而咳，就加麻黄、[书]半夏等。概括说，因、[报]机、症、方药是其辨治[名]思维。
重温《伤寒论》的上述[中]内容，也许可用“诊病[心]审因，辨证察机，随机[文]选方，无方立法，对症[章]用药”五句话来概括，[来]能直接深刻地反映基本[自]临床思维模式。
治疗方式与对病下药
中药的采集、加工多考[证]虑季节的影响；中药的[书]四气五味、升降浮沉；[报]煎药用的甘澜水、清浆[名]水、潦水、清酒、苦酒[中]、麻沸汤等均反映了象[心]数思维。中药服药时间[文]、方式也与季节、四时[章]、昼夜、平旦、日晡等[来]相关。当然，除口服之[自]外，还有猪胆灌肠、瓜[证]蒂催吐、阴道纳药、苦[书]参汤外洗、当归生姜羊[报]肉汤药膳等多种途径，[名]无不体现了“法于阴阳[中]，和于术数”。
值得注意的是《伤寒论[心]》烧裈散治阴阳易，反[文]映了激活免疫机制的效[章]果，有点像古代的人痘[来]接种防治天花。《金匮[自]要略》肘后獭肝散治“[证]鬼疰，一门相染”。用[书]獭肝散口服治疗，是补[报]充提高自身免疫机制的[名]治疗手段。本草中没有[中]烧裈与獭肝，但这些都[心]是自然疗法当中较先进[文]的免疫治疗方法，是中[章]医对特殊疾病的辨病用[来]方治疗，值得现代中医[自]注意与反思。
象数思维是《伤寒论》[证]临床理论思维的基石，[书]以方术调和人与自然的[报]阴阳象数，以致和平是[名]理论导向。六经证治体[中]系是对《内经》标本中[心]气学说最大的医疗实践[文]。首辨病、求病因、知[章]势位、识病传以认病；[来]辨证要善抓主症，然后[自]选方主证、无方立法、[证]对症用药。这是它的基[书]本临床思维途径。或概[报]括为“诊病审因，辨证[名]察机，随机选方，无方[中]立法，对症用药”五句[心]话。辨证察机重点是抓[文]主症。而治疗方式除重[章]视象数思维辨治之外，[来]对特殊病也有特殊的直[自]接辨病用药。均值重视[证]。这就是《伤寒论》原[书]创的多元临床思维。但[报]思维观的灵魂更在于勤[名]求古训出悟性，采方活[中]用创新知。
《伤寒论》研究思路
历史上研究《伤寒论》[心]有数百家，其中有代表[文]性的是宋代成无已《注[章]解伤寒论》，用经典医[来]籍注释。清代尤在泾的[自]《伤寒贯珠集》以病证[证]类方，清代柯琴《伤寒[书]来苏集》以方类证，并[报]作串解。近代日本学者[名]以吉益东洞为首，在明[中]治维新时期，医疗体系[心]以西医为主的大背景下[文]，坚持倡导“东洋医学[章]”“汉方医学”，把中[来]医分成医经派与经方派[自]，重视发扬经方的临床[证]应用，把物理学的单一[书]因素作科学实验的观察[报]方法引入对中医学体系[名]的认知上来。这在当时[中]的日本乃至中国均有积[心]极的影响。时过境迁，[文]如果至今仍否定文化科[章]技的传承发展的历史事[来]实，对《伤寒论》作割[自]断历史的研究，只会徒[证]增人为的困难。这也是[书]我国学者普遍不认可、[报]不采用的研究方法。所[名]以，笔者从追溯源流入[中]手，探讨经典之间的临[心]床思维方式方法，是原[文]创临床思维的第一步传[章]承。
《伤寒论》原创思维的[来]启发
《伤寒论》为我们提供[自]了向上溯源《内经》的[证]理论思维导向，向下开[书]启后学临床思维基本途[报]径，从而成为后学的临[名]证指南。当然，仅凭学[中]习《伤寒论》来认知临[心]床思维学肯定是不够的[文]，尤其后世大量的临床[章]实践累积不断丰富临床[来]思维方式方法。因此，[自]从源流开展对临床思维[证]学的理论整理与归纳总[书]结后世实践积淀，应是[报]建设中医新学科的方向[名]。
为了认识天人相应的客[中]观存在的规律，中华民[心]族的祖先最早创造出象[文]数思维，可推溯源到五[章]千年前河图、洛书、天[来]干、地支、阴阳五行象[自]数等。而象数思维应用[证]到医学理论上首先是《[书]内经》，尤其是七篇大[报]论。但张仲景的《伤寒[名]论》将《内经》的这些[中]象数思维的医学理论，[心]尤其是标本中气学说作[文]了大胆而成功的医学实[章]践。也就是把人的三阴[来]三阳的阴阳象数客观存[自]在作为认识疾病发生、[证]发展变化规律，并指导[书]诊断和预后。根据不同[报]疾病审因疗疾、辨证用[名]方、对症下药，目的在[中]于因势利导治疗疾病。[心]
另一方面，象数思维在[文]生命科学领域不断渗透[章]，延伸成中医的辨证思[来]维。这一实践过程中，[自]人们往往忘记了象数思[证]维在辨证论治中的运用[书]，应不断认知、调和人[报]与自然的象数相和谐即[名]“法于阴阳，和于术数[中]”的防治思想。几千年[心]的实践验证的经验总结[文]就是临床思维的应用的[章]结晶。
西医对人与自然的认识更多的是注意到微生物环境对人的影响，而中医首先从自然界的六淫作为外因影响人体导致生病的疾病观。笔者设想，若与时俱进，把六气分为邪与气致病，既有微生物之邪，也有能量、信息或微物质等物理、化学因子对人体外环境及内环境的相应影响，六淫、六邪多相感发病，六气多相应发病。比如风湿、哮喘、冠心病等宿疾内外相应方可发作。寻找天人相应具体的客观途径，将会对中医基本理论产生更深入、科学、具体的阐明，也许会对中医学产生巨大的推动作用。（王伯章 广东医科大学附属医院）
