失眠中医学称“不寐”，又称“不得眠”、“目不瞑”、“不得卧”等，中医对此病认识较早，《灵枢·大惑论》论述“目不瞑”的病机，认为是“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣”。后代诸医家有所发挥，至上世纪八十年代方药中等主编的《实用中医内科学》问世，把不寐分为心脾两虚﹑阴虚火旺﹑心肾不交等七型，以补益心脾﹑养血安神﹑滋阴降火﹑清心安神﹑交通心肾等十一法治之，可谓全矣！
失眠为临床上所常见，[文]失眠重症，顽固性失眠[章]亦不少见，中西药频投[来]，反复不愈，颇为难疗[自]，痛苦万分，严重危害[证]人们的身心健康。国医[书]大师路志正教授临证7[报]0余年，经验宏富，诊[名]治失眠，尤其是顽固性[中]失眠，疗效颇佳，侍诊[心]于侧，获益良多，不揣[文]愚陋，管窥如下：
法自心出重圆机
近一年来，随路老特诊[章]数十次，诊治顽固性失[来]眠或原有其他疾病但以[自]失眠为主症的病人共7[证]3人次，其中男47例[书]次﹑女26例次，年龄[报]以40～60岁患者最[名]多，为52人次，占总[中]数的71*1%，所伴[心]疾病以高血压病、高脂[文]血症、胃肠病、肝胆病[章]、糖尿病、肿瘤、冠心[来]病等为多见。在诊治这[自]73人次中，路老亲拟[证]治法30余法，处方主[书]方73张。所拟之治法[报]，常用的依次为：益气[名]养血（阴）法、疏肝和[中]胃法、调理心脾法、调[心]理肝脾法、调理脾肾法[文]、和解枢机（少阳）法[章]、交通心肾（泻南补北[来]）法、运（醒）脾和胃[自]法、温胆安（育）神、[证]和胃降浊（逆）法、清[书]心宁神法、疏肝解郁法[报]、益气固卫法、养血柔[名]肝法等15法。
从脏论治，重视脾、肝[中]两脏，从脾论治为主的[心]有：调理心脾、调理肝[文]脾、运（醒）脾和胃、[章]调理脾肾（健脾益肾）[来]、柔肝理脾等法共47[自]次。从肝论治为主的有[证]：疏肝和胃、调理肝脾[书]、养血柔肝、疏肝解郁[报]、柔肝理脾、清肝益肾[名]等法共42次。而涉及[中]心（神）的23次，肾[心]20次，最少是肺1次[文]；从腑论治，重视胃、[章]胆两腑，涉及胃论治的[来]有：疏肝和胃、运（醒[自]）脾和胃、和胃降浊（[证]逆）、温胆和胃等法共[书]28次。涉及胆论治的[报]有：和解枢机（少阳）[名]、温胆安（育）神、温[中]胆和胃等法共25次。[心]无明确涉及大、小肠及[文]膀胱者。
综上述治法出现的频次[章]分析，路老治疗失眠，[来]首先，重视五脏功能的[自]调理。在脏腑方面，更[证]重视脏，依次是脾、肝[书]、心、肾，最少是肺，[报]在腑方面，主要为胃、[名]胆，基本不涉及大、小[中]肠及膀胱。从脏腑相连[心]表里考虑，首先重视脾[文]胃，其次是肝胆，再其[章]次是心肾，这与路老治[来]疗疑难杂病，重视调理[自]脾胃的学术思想是相一[证]致的。其次，重视气、[书]阴、血精微物质的顾护[报]，长期的失眠会耗伤气[名]阴血，导致气阴血虚衰[中]，气阴血虚损可致阳不[心]入阴、阴阳失和而导致[文]失眠或使失眠加重，所[章]以益气养血（阴）为单[来]次出现最多的治法。其[自]三，路老所列30余法[证]，是因所治之病例，绝[书]大多数是长期的、顽固[报]性失眠并都伴有一种或[名]几种疾病，病情复杂，[中]病机多出，一种治法难[心]以控制病情，往往是两[文]三种治法并用而取效，[章]所以辨证论治，法自心[来]出，圆机活法是关键。[自]
用药如兵贵灵活
在路老所开73张主方[证]处方中，用中药184[书]味，应用频率在25次[报]以上的由多到少依次为[名]：生牡蛎42次，薏苡[中]仁38次（炒苡仁36[心]次，生苡仁2次），炒[文]苍术37次，白芍36[章]次（桂白芍19次，炒[来]白芍14次，白芍3次[自]），白术35次（炒白[证]术31次、生白术4次[书]），生龙骨34次，半[报]夏33次（竹半夏24[名]次、姜半夏7次、法半[中]夏2次），黄连32次[心]，茯苓32次，厚朴3[文]1次（厚朴花19次，[章]厚朴12次），炒杏仁[来]30次，枣仁28（炒[自]枣仁27次、生枣仁1[证]次），西洋参28次，[书]五爪龙27次，太子参[报]25次，共15味。1[名]84味药中只用一次的[中]中药为44味，二次药[心]20味，三次药16味[文]，既广泛，又灵活，用[章]药如用兵。
特点之一是注重调理脾[来]胃，用药以调理脾胃药[自]频次最高，如薏苡仁、[证]炒苍术、白术、半夏、[书]茯苓、厚朴，其次为镇[报]静安神药，如生牡蛎、[名]生龙骨。清心泻火药中[中]的黄连和理气化湿药中[心]的炒杏仁亦常选用；特[文]点之二注意调理气血，[章]益气药占十五味药中的[来]后三位，益气药频次最[自]高的为西洋参，其次为[证]五爪龙、太子参，西洋[书]参与太子参功效均为益[报]气养阴，特性是补而不[名]燥，养而不腻，而五爪[中]龙味甘﹑微苦﹑性平，[心]不单是补气强壮药，具[文]祛风除湿、散瘀消肿之[章]功，并有黄芪补气之功[来]而无黄芪壅滞之弊。柔[自]肝养血药中的白芍和养[证]血安神药中的枣仁亦为[书]常用之品；特点之三是[报]选药精细，注意炮制，[名]如应用白芍，根据不同[中]病情分别选桂白芍19[心]次，炒白芍14次，白[文]芍3次，应用半夏根据[章]不同病情分别选竹半夏[来]24次、姜半夏7次、[自]法半夏2次，以及白术[证]、厚朴、薏苡仁等药炮[书]制的应用等；特点之四[报]是注重配伍，常用对药[名]，如炒杏仁与炒苡仁、[中]生牡蛎与生龙骨、苍术[心]与白术、黄连与肉桂、[文]茯苓与泽泻、知母与黄[章]柏、藿梗与苏梗等；特[来]点之五是药物内服外用[自]相结合，应用茶饮及浴[证]足药，提高疗效。
典型病例
刘某某，女，56岁，[书]2009年12月6日[报]初诊。
主因10余年前因感冒[名]后出现怕冷恶风失眠，[中]加重6年就诊，入眠难[心]，易醒，每晚只能睡3[文]～4小时，有时彻夜难[章]眠，经服多种中西安眠[来]药物，未见好转，易患[自]感冒，稍遇冷即感咽哑[证]，咳嗽，发憋，畏寒恶[书]风，头部昏沉，神疲乏[报]力，双目干涩，纳差，[名]胃脘胀满隐痛，嗳气噪[中]杂，大便溏薄，每日1[心]～2次，小便频数，夜[文]间起夜4～5次。
既往患慢乙肝，脂肪肝[章]，高脂血症，糖尿病，[来]近日查ALT55u/[自]l，AST86u/l[证]，TG3*1mmol[书]/l，GLU7mmo[报]l/l。形体偏胖，面[名]色晦黯，口唇黯，舌体[中]胖，质暗红，满布裂纹[心]，苔黄腻花剥，脉沉弦[文]细。
中医诊断：不寐，胃脘[章]痛，消渴病（证属气阴[来]两虚、湿浊中阻、气滞[自]血瘀）。西医诊断：失[证]眠，慢乙肝，脂肪肝，[书]高脂血症，糖尿病。
治法：益气固表，和胃[报]降浊。
处方：五爪龙30克，[名]生黄芪12克，炒杏仁[中]9克，炒苡仁30克，[心]厚朴花12克，石斛1[文]2克，炒山药15克，[章]炒防风12克，内金1[来]2克，黄连10克，炒[自]苍术15克，桂白芍1[证]5克，合欢皮15克，[书]醋香附12克，炒枣仁[报]20克，生龙牡各30[名]克（先煎），娑罗子1[中]0克，竹沥汁30毫升[心]为引，24剂，每日1[文]剂。
茶饮方：小麦30克，[章]百合15克，炒山药1[来]5克，生炒苡仁各30[自]克，竹节参15克，合[证]欢皮15克，绿萼梅1[书]2克，紫石英30克（[报]先煎），7剂。2日1[名]剂，水煎代茶，频饮。[中]痹消散浴足每晚一次。[心]
二诊：2010年1月[文]9日，睡眠稍好转，易[章]醒，头部昏沉及神疲乏[来]力减轻，怕冷，脘腹稍[自]胀满，大便软，每日1[证]～2次，舌暗红多裂纹[书]，边有齿痕，苔淡黄腻[报]花剥，脉弦细滑。处方[名]：既见效机，上方去山[中]药、香附、竹沥汁，加[心]竹半夏10克，炒枳实[文]15克，生姜2片，1[章]4剂，痹消散浴足每晚[来]1次。
三诊：2010年1月[自]23日，入睡好转，晚[证]上可入睡5～6小时，[书]夜尿2～3次，有尿不[报]尽感，精神转佳，面色[名]转润，神疲乏力均减轻[中]，口唇黯减轻，纳可，[心]大便稍稀，有时腹胀肠[文]鸣，感冒咳嗽今冬未再[章]发作，仍有背冷畏寒，[来]舌淡暗，边有齿痕，有[自]裂纹，苔白稍腻花剥，[证]脉弦小滑，双寸略大。[书]
治法：益气固卫，养血[报]柔肝，理脾滋肾。
处方：生黄芪20克，[名]炒防风12克，炒杏仁[中]9克，炒苡仁30克，[心]厚朴花12克，葛根1[文]5克，蔓荆子10克，[章]炒柏子仁30克，茯苓[来]30克，炒苍术15克[自]，炒白芍15克，夜交[证]藤15克，丹参15克[书]，川芎10克，知母1[报]2克，枸杞12克，山[名]萸肉15克，炒枳壳1[中]2克，生龙牡各30克[心]（先煎），生姜1片，[文]21剂，煎服法同前。[章]
四诊：2010年3月[来]20日，经治疗今冬至[自]春感冒咳嗽未再发作，[证]稍有畏寒乏力，偶有心[书]悸胸闷，睡眠好转，晚[报]上可睡6小时，夜尿1[名]～2次，精神转佳，面[中]色转润，口唇黯好转，[心]双目稍干涩，纳食可，[文]舌暗淡，边浅齿痕，有[章]裂纹，舌苔薄白稍腻，[来]花剥，脉弦小滑。
治法：益气养阴，和胃[自]消痞，温胆宁心。
处方：南沙参15克，[证]太子参12克，炒杏仁[书]9克，炒苡仁30克，[报]藿苏梗各12克（后下[名]），玉竹12克，黄连[中]10克，炒黄芩12克[心]，炮姜8克，竹半夏1[文]0克，茵陈12克，枇[章]杷叶12克，黛蛤散1[来]2克，娑罗子12克，[自]甘松6克，炒枳壳12[证]克，生龙牡各30克（[书]先煎），炙甘草8克，[报]竹沥水30毫升，14[名]剂，煎服法同前。五月[中]后回访睡眠如常。
按 本案患者患有多种疾病[心]，久治不愈，导致气阴[文]两虚、湿浊中阻、气滞[章]血瘀、脾肾不足而失眠[来]兼诸症，久病及肾，证[自]情复杂，久治不愈。一[证]二诊路老先以益气固表[书]、和胃降浊法两法合用[报]，方用玉屏风散和三仁[名]汤加炒枣仁、黄连、生[中]龙牡等药，以扶正固表[心]，化湿降浊，和胃安神[文]，扭转病势，达到益气[章]固表，和胃化湿以安神[来]。《素问·逆调论篇》[自]曰：“阳明者胃脉也。[证]胃者六腑之海，其气亦[书]下行，阳明逆不得从其[报]道，故不得卧。……胃[名]不和则卧不安。此之谓[中]也。”
三诊继以益气固卫、养血柔肝、理脾滋肾三法并施，方用玉屏风散和三仁汤及杞菊地黄汤化裁顾其本，终又以益气养阴、和胃消痞、温胆宁心三法合璧，方选养胃汤、黄连温胆汤和三仁汤加减善其后，治疗4个月，十年顽疾向愈。纵观本案治疗，条理清晰，层次分明，前后呼应。所以治病求本、标本兼顾、辨证论治、圆机活法、用药精细、内服外用结合，是路老治疗失眠的宝贵经验。
