糖尿病相当于中医“消渴”的范畴，历代医家论述颇丰。北京中日友好医院仝小林教授，在继承的基础上善于扬弃，对糖尿病的认识和治疗有自己独到的见解和体会，治疗效果颇佳，我们有幸随师学习，受益匪浅，现将其临床经验介绍如下：
1、以郁、热、虚、损[文]概糖尿病病机的四个阶[章]段
消渴从古至今，多从阴[来]虚燥热立论。然而，随[自]着西药降糖药的出现，[证]使血糖控制发生了根本[书]的改观，血糖会被药物[报]迅速降低，因而缺少“[名]三多”的过程，也就缺[中]少了“一少”的阴虚燥[心]热，使“三多一少”迅[文]速纠正，阴虚燥热之证[章]已不多见，而原来的痰[来]热、痰湿、痰浊、痰瘀[自]体质仍未改变，肝胃郁[证]热、痰热互阻等证侯却[书]成为当今糖尿病的主流[报]证侯。西医降糖药物的[名]治疗使中医的基本证型[中]发生了很大变化，“古[心]方今病不相能也”正是[文]对这种由于西药治疗而[章]使传统辨证受到严重冲[来]击的具体写照。仝师根[自]据消渴病的临床，总结[证]其病机存在郁、热、虚[书]、损四个阶段的演变规[报]律。
郁，相当于消渴病的前[名]期，还不是消渴病，若[中]不加控制可发展为消渴[心]病。在消渴病发病之前[文]往往有一个郁的病机，[章]或为气郁，或为血郁，[来]或为热郁，或在中焦脾[自]胃，或因肝气之郁。脾[证]郁、肝郁是其本，表现[书]可有气、血、痰、火、[报]湿、食六郁。把郁作为[名]消渴病前期的主要的病[中]机特征符合当前糖尿病[心]的发病与病症特点。
热，相当于消渴病的早[文]期阶段。郁久必化热，[章]热又可伤津，所以燥热[来]之象渐显。刘完素在《[自]三消论》中说：“如此[证]三消，其燥热一也，但[书]有微甚耳。”说明了燥[报]热是消渴病发病之初的[名]起因，消渴多因“阳气[中]悍而燥热郁甚之所成所[心]成”。究其脏腑不外胃[文]热、肠热、肝热等，饮[章]食不节生胃热，情志不[来]遂生肝热，大便秘结生[自]肠热，肝木克严脾土，[证]土郁可化热，所以肝热[书]每与胃热并见，表现为[报]嗳腐，吞酸、口臭、便[名]秘等。肝胃郁热是这一[中]阶段的主要病机。
虚，相当于糖尿病慢性[心]并发症阶段的早期。这[文]一期是临床最常见到的[章]阶段，是消渴病发展的[来]极期，病机也最为复杂[自]。前一阶段燥、热未除[证]，壮火散气，燥热伤阴[书]，气阴两伤为始，进而[报]阴损及阳，阴阳两虚。[名]这一阶段虽以各种不足[中]为其矛盾主要方面，表[心]现为肺胃津伤、肺脾气[文]虚、气阴两虚、肝肾阴[章]虚、脾肾阳虚等多种证[来]型，但多虚实夹杂，可[自]夹热、夹痰、夹湿、夹[证]瘀等。这些热、痰、湿[书]、瘀既是消渴病的病理[报]产物，也是促使消渴病[名]进一步发展的重要因素[中]。
损，相当于糖尿病的慢[心]性并发症阶段的后期，[文]或因虚极而脏腑受损，[章]或因久病人络，络瘀脉[来]损而成。结合糖尿病的[自]现代研究，这一期的根[证]本在于络损(微血管病[书]变)、脉损(大血管病[报]变)，以此为基础导致[名]脏腑器官的损伤。自祝[中]谌予老大夫提出糖尿病[心]的瘀血病机后，瘀血病[文]机已经成为糖尿病的中[章]医研究的重要方面。
2 分阶段治疗
仝师在糖尿病的治疗上[来]，早期(郁、热阶段)[自]以开郁清热，苦酸治甜[证]；晚期(虚、损阶段)[书]以清热活血，益气养阴[报]。
2*1 开郁清热，苦酸治甜：[名]主要适用于肝胃郁热证[中]。其特点为：常见形体[心]壮实，面色隐红，口干[文]、口渴、口苦、口臭，[章]多饮、多食，急躁易怒[来]、两胁胀满、小便黄赤[自]、大便干结，舌质红、[证]苔黄，脉弦实有力。治[书]以大柴胡汤加减。方药[报]：柴胡10g，清半夏[名]10g，白芍15g，[中]黄芩15g，黄连10[心]g，黄柏10g，枳实[文]10g，生大黄5g，[章]生姜5片，水蛭6g，[来]地龙10g，土鳖虫5[自]g。
方中柴胡疏肝解郁，配[证]合芍药，一散一收，调[书]理肝气；黄芩清肝热，[报]大黄、枳实通腑以泄胃[名]热，半夏化痰；水蛭、[中]地龙、土鳖虫调畅络脉[心]，易于散邪、易于排毒[文]；诸药同用，共奏辛开[章]苦降、调畅气机、清热[来]泄火之功。临床应用时[自]针对气郁、痰郁、火郁[证]、湿郁、食郁之轻重偏[书]颇以及所涉及的脏腑的[报]不同加减用药。气郁又[名]可分为肝郁、脾郁，分[中]别以疏肝理气、健脾和[心]中为法；痰郁者，根据[文]具体病症分别以消痰、[章]化痰、燥痰等法；火郁[来]则应分辨肝胆、胃肠、[自]肺、肾之火分别治之；[证]湿郁分别用淡渗利湿、[书]芳香化湿、苦温燥湿等[报]法；食郁首先应节制饮[名]食，并予以消食导滞之[中]品。
苦酸最能治甜。苦能泄[心]热，苦能燥湿，苦能坚[文]阴；酸能收敛，酸能软[章]化，酸能解脂。苦酸配[来]伍，泄其热毒，敛其气[自]阴，降糖最为有效。黄[证]连清胃热，黄芩、龙胆[书]草清肝热，黄柏清肾热[报]，大黄清肠热。可根据[名]热之部位、毒之盛衰而[中]酌用苦寒药的配伍和剂[心]量。黄连可用至10g[文]以上，降糖作用方显，[章]但久用伤胃，需伍以干[来]姜或生姜，既可缓和苦[自]寒，又可辛开苦降，开[证]畅中焦。酸药可选择白[书]芍、酸枣仁、山茱萸、[报]乌梅、石榴皮等，白芍[名]敛汗、敛气、敛阴，可[中]用于肝热、肝火以敛肝[心]；酸枣仁敛阴养心安神[文]，配以黄连、阿胶以交[章]通心肾，用于治疗肝肾[来]不足、阴虚火旺之失眠[自]；若有气阴两虚之易汗[证]、皮肤潮，可重用山茱[书]萸，敛气敛阴。
2．2 清热活血，益气养阴：[报]主要适用于瘀热互结、[名]气阴两虚证。其特点为[中]：形盛体胖，面色红，[心]眩晕、胸闷，口干、便[文]干。此时热象较著，还[章]出现了比较明显的全身[来]瘀血证的表现，如舌质[自]暗淡、有瘀斑瘀点、舌[证]底脉络瘀滞，脉细涩结[书]代等；甚或伴有神疲乏[报]力、口干咽干、腰膝酸[名]软、心悸气短等症。治[中]以加味三黄汤为基础加[心]减．若郁、热、瘀都明[文]显，可将大柴胡汤与加[章]味三黄汤合方应用。方[来]药：黄芩15g，黄连[自]9g，生大黄6g，柴[证]胡10g，清半夏10[书]g，白芍15g，枳实[报]10g，瓜蒌30g，[名]丹参20g，赤芍20[中]g，水蛭6g，地龙1[心]0g。
糖尿病进入虚损阶段，[文]气阴两伤者多见，但单[章]纯益气养阴往往效果不[来]佳。细察其因，在气阴[自]两伤的背后往往能找到[证]或肝胃郁热，或胃肠燥[书]热，或肺胃燥热，或肝[报]肾阴虚火旺。热耗气，[名]热伤阴，热之不除，气[中]阴缘何能补?治疗原则[心]是：有热必清。玉女煎[文]之石膏、黄连配青黛、[章]连翘清胃热；泻白散清[来]气化痰丸之黄芩配石膏[自]、桑白皮清肺热；当归[证]芦荟丸配夏枯草、黄芩[书]清肝热；增液
承气汤清肠热；大柴胡[报]汤清肝胃肠热，在此基[名]础上酌用黄芪、太子参[中]、南沙参、天花粉等益[心]气养阴，配石榴皮、乌[文]梅、白芍以敛气敛阴，[章]往往收效甚捷。故糖尿[来]病虚损之治，必察其有[自]无内热，扬汤止沸不若[证]釜底抽薪，清热为补虚[书]之要法，不补气而气自[报]生，不补阴而阴自复。[名]
3 预防和治疗糖尿病并发[中]症
糖尿病并发症的发生发[心]展是一个长期慢性的过[文]程，贯穿于糖尿病的始[章]终，所以必须坚持未病[来]先防、既病防变的中心[自]思想。有两个措施，一[证]是严格控制血糖，一是[书]活血化瘀通络。因为糖[报]尿病并发症的最基本病[名]理基础是微血管的病变[中]，而高血糖又是微血管[心]病变最根本的影响因素[文]；所以在诊断糖尿病之[章]始就应开始使用 活血化瘀通络的中药，[来]如抵当丸(汤)、大黄[自]廑虫丸、水蛭粉、复方[证]丹参滴丸等，并可长期[书]使用，即所谓从潜证人[报]手，早期介入，全程通[名]络，防治并发症。
另外，随着糖尿病的持[中]续，并发症多不可避免[心]，及至并发症晚期，热[文]毒、水毒、血毒、瘀毒[章]、粪毒、尿毒接踵而至[来]，变证丛生，当根据毒[自]之性质、毒之病位而分[证]别采用排毒、解毒、化[书]毒、攻毒，同时注意扶[报]正提高脏腑机能，加强[名]毒素排泄，防止毒素产[中]生。
4 血糖难降，以治疗血糖[心]难控因素为基础
糖尿病患者血糖控制良[文]好，可以大大减少或延[章]缓并发症的出现。然而[来]，临床常遇到一些患者[自]，虽药物剂量和种类不[证]断增加，血糖仍然居高[书]不下。除了常见的药物[报]因素(如继发性磺脲类[名]失效等)、饮食因素([中]如饮食控制不严格或结[心]构不合理等)、运动因[文]素(如疾病等原因运动[章]量不足)之外，还常可[来]找到一些严重干扰降糖[自]的诱因，我们把这些诱[证]因称之为“血糖难控因[书]素”。这些因素包括失[报]眠、便秘、情绪波动、[名]过劳、急慢性感染、月[中]经不调、疼痛等。难控[心]因素一旦找到，给子恰[文]当辨证治疗，血糖往往[章]迅速下降，降糖药物剂[来]量和种类也会随之减少[自]。
在血糖难控因素的治疗[证]上，因思虑过度、烦躁[书]所致的失眠，方以黄连[报]阿胶汤加炒酸枣仁、五[名]味子，抑郁甚者加百合[中]、合欢花，汗多加煅龙[心]骨、煅牡蛎、浮小麦、[文]五倍子，夜间口干加生[章]地黄、南沙参、天花粉[来]。每日睡前一次顿服，[自]将鸡蛋黄搅入，鸡蛋黄[证]一方面可安眠，另一方[书]面可在胃中形成保护膜[报]，以防黄连等苦药伤胃[名]；失眠伴有胃胀，辗转[中]反侧，则以小半夏加茯[心]苓汤合消导药；对老年[文]肾小管功能减退，夜尿[章]多所致的失眠，用白果[来]缩泉汤；对前列腺肥大[自]小便不畅、尿流中断为[证]主的夜尿多者则用矾倍[书]缩泉汤；对老年性瘙痒[报]或糖尿病性皮肤病变的[名]瘙痒所致失眠，常用鲜[中]皮止痒汤外洗。
对于便秘，首先分清气[心]虚、阴虚、肠热便秘，[文]然后以补中益气汤、麻[章]仁润肠丸、增液承气汤[来]分别治之，其中增液承[自]气汤最为常用，使用时[证]生大黄不必后下，睡前[书]第2煎人大黄即可。生[报]大黄不必后下的目的主[名]要是延缓排便时间。一[中]般情况下睡前服药，大[心]便第二天早上多可排出[文]。顽固便秘可用玄明粉[章]冲服，剂量从2g，开[来]始，逐渐加量至每日有[自]1次大便为止。
对于情绪波动，肝郁者[证]用柴胡疏肝散、逍遥散[书]；肝热者用当归芦荟丸[报]、泻青丸；肝经湿热者[名]用龙胆泻肝丸；肝阳亡[中]亢者用镇肝熄风汤。
对于月经不凋，血瘀者[心]用少腹逐瘀汤；宫寒者[文]用大温经汤；血虚者用[章]四物汤、胶艾汤；痰湿[来]者用苍附导痰汤、启宫[自]汤；肝郁者用柴胡疏肝[证]散；血热者用清经两地[书]汤。
肩周炎引起的疼痛用肩凝散(当归、川芎、白芍、羌活、桂枝、姜黄)配合针灸、火罐、按摩等治疗；末梢神经病变所致疼痛用桃红四物汤酌加虫类药，外用肢痛宁(654—2，红花油，黄酒)涂擦，用纱布蘸药汁用力涂擦痛处，以药渗透皮肤*
