患者男，76岁，2017-9-1初诊。
患者因“右侧肢体乏力[文]9天”于2017-0[章]7-02由门诊拟“脑[来]出血”收入我院康复科[自]诊治。治疗期间患者出[证]现反复发热，伴咳嗽咯[书]痰、气促，结合检查检[报]验，西医考虑“肺部感[名]染、泌尿系感染”，给[中]予抗感染、化痰等治疗[心]。2017-7-26[文]患者因病情加重予行气[章]管插管，并转我院IC[来]U进一步重症监护治疗[自]，在ICU住院期间，[证]经西医抗感染、化痰等[书]治疗后，患者呼吸好转[报]予拔除气管插管，但患[名]者逐渐出现尿量减少，[中]查肾功能提示有肾功能[心]日益损害，肌酐最高升[文]至503umo/L，[章]尿素氮最高升至25*[来]18mmol/L，西[自]医诊断：“急性肾功能[证]不全”，加予血液净化[书]治疗。后因患者仍反复[报]发热、咳嗽、气促、无[名]尿、浮肿，遂于201[中]7-8-25转入肾病[心]科。转入后继续予抗感[文]染、改善贫血、护胃、[章]补钙、化痰、控制血压[来]血糖、维持电解质平衡[自]、营养支持及定期规律[证]血液净化治疗。经治疗[书]，患者神清，神疲乏力[报]，仍反复发热、咳嗽、[名]咯痰、气促，无尿，约[中]20ml/24h，全[心]身浮肿，考虑西医疗效[文]欠佳，于2017-9[章]-1邀请我院赖海标教[来]授行中医会诊。
2017-09-01[自]初诊
患者神清，精神疲倦，[证]不语，肤燥，间有气促[书]，高热，咳嗽咯痰，色[报]黄白，质稠粘，量少，[名]不易咳出，肢体浮肿，[中]上肢红色皮疹，皮肤脱[心]屑，右侧肢体乏力，不[文]能站立及行走，无恶寒[章]，无汗出，无恶心呕吐[来]、无嗳气反酸、无肢体[自]抽搐、纳差，眠差，留[证]置胃管及尿管通畅，引[书]出少量淡黄色尿液，大[报]便溏烂，今日已解3次[名]，舌淡红，苔少，脉浮[中]数。观其脉证，赖教授[心]认为，此患者发热、无[文]汗、肤燥，为外有风寒[章]、内有郁热之象；肺为[来]娇脏，主皮毛，因风寒[自]束表，内合于肺，肺失[证]宣降，故咳嗽、气促；[书]且肺主气，通调水道，[报]今肺气受损，兼风寒外[名]束，失其通调水道之职[中]，故水饮不得外泄皮肤[心]，津液不能下输膀胱，[文]故见溢饮、尿少、皮肤[章]红疹脱屑；脾喜燥恶湿[来]，今水湿输布失常，脾[自]为湿困，且患者年老，[证]又连受重病、药毒所伤[书]，脾胃受损，失其受纳[报]运化之职，故疲倦乏力[名]、纳差、便溏；脾失健[中]运，更助酿湿生痰，上[心]贮于肺，而肺本有郁热[文]，故咯痰，色黄白，质[章]稠粘，量少，不易咳出[来]；舌淡红，苔少，脉浮[自]数为表寒夹热之舌脉象[证]。纵观其脉证，故以发[书]汗解表，清里利水为法[报]，遂予大青龙汤加减如[名]下：
麻黄15g 生石膏30g 北杏10g桂枝10g[中]
炙甘草5g生姜10g[心]大枣15g 云苓20g
苍术15g
1剂，分两次服。嘱自[文]备药罐煎服。服药后，[章]观全身遍身微汗为佳，[来]不可令如水流漓。若一[自]服汗出热退，停后服，[证]若不汗，三小时后可再[书]服。西医治疗同前。
2017-09-02[报]二诊
服上方后，患者发热较[名]昨天减轻，腋下少量汗[中]出、尿量稍增，尿管引[心]出300ml淡黄色尿[文]液，大便溏烂。舌淡红[章]，苔少，脉浮数。赖教[来]授考虑其为邪气稍减，[自]继续服用上方1剂。
麻黄15g 生石膏30g 北杏10g桂枝10g[证]
炙甘草5g生姜10g[书]大枣15g 云苓20g
苍术15g
1剂。嘱煎服法同前。[报]西医更换透析导管，余[名]治疗同前。
2017-09-03[中]三诊
患者神清，精神好转，[心]不语，腋下少量出汗，[文]少许发热，较昨天明显[章]下降，无恶寒，咳嗽咯[来]痰，色黄白，质稠粘，[自]量多，不易咳出，肢体[证]浮肿较前稍减，上肢红[书]色皮疹，皮肤脱屑，未[报]消退，纳差，眠差，尿[名]管引出50ml淡黄色[中]尿液，大便溏烂。今日[心]2次，舌淡红，苔少，[文]脉浮数。赖教授认为目[章]前病变重点是表郁，应[来]集中力量加强解表发汗[自]，先开鬼门以逐寒邪，[证]随后再考虑洁净府以调[书]水道，上方减去云苓、[报]苍术，如下：
麻黄15g 生石膏30g 北杏10g桂枝10g[名]
炙甘草5g生姜10g[中]大枣15g
1剂。嘱煎服法同前。[心]西医治疗同前。
2017-09-04[文]四诊
患者神清，精神好转，[章]对答清晰，无发热恶寒[来]，咳嗽咯痰，色白，质[自]稠粘，量少，不易咳出[证]，肢体浮肿较前消退，[书]上肢红色皮疹，皮肤脱[报]屑，纳差，眠差，留置[名]胃管及尿管通畅，引出[中]100ml淡黄色尿液[心]，大便溏烂，余症同前[文]。舌淡红，苔少，脉浮[章]数。赖教授虑表已解，[来]小便不利，里水未解，[自]予越婢加术汤加减治疗[证]，方药如下：
麻黄10g 生石膏20g 云苓30g 炙甘草5g
生姜10g白术15g[书]苍术10g
1剂，嘱煎服法同前。[报]西医治疗同前。
2017-09-05[名]五诊
患者神清，精神好转，[中]对答清晰，无发热恶寒[心]，咳嗽咯痰，色白，质[文]稠粘，量少，不易咳出[章]，肢体无明显浮肿，上[来]肢红色皮疹，皮肤脱屑[自]，较前减轻，无汗出，[证]纳差，眠差，尿管引出[书]400ml淡黄色尿液[报]，大便溏烂，余症同前[名]。舌淡红，苔少，脉浮[中]数。赖教授考虑津伤湿[心]聚，肺失宣降为主要病[文]机，予五苓散加三拗汤[章]加减治疗，具体方药如[来]下：
麻黄5g泽泻20g猪[自]苓10g茯苓30g
桂枝10g白术20g[证] 北杏10g牛膝15g[书]
1剂，嘱煎服法同前。[报]西医治疗同前，逐渐延[名]长透析间隔时间。
2017-09-06[中]六诊
患者痰较前多，质粘，[心]大便溏烂，4次/天，[文]尿1000ml，无发[章]热畏寒，无浮肿，精神[来]好，应答准确，皮疹明[自]显减轻，舌淡红，苔少[证]，脉细数。赖教授辨为[书]太阴夹饮，予陈夏六君[报]加味，方药如下：
蒸陈皮15g 法半夏15g 熟党参15g
白术30g茯苓30g[名]干姜10g
黑枣 15g 燀苦杏仁10g丹参2[中]0g
1剂，嘱煎服法同前。[心]西医治疗同前。
2017-09-08[文]七诊
患者精神尚好，反应灵[章]敏，痰鸣，尿量800[来]ml/天，大便2次，[自]溏烂，皮疹消退，无恶[证]寒发热及汗出，舌淡红[书]，脉滑弦。赖教授虑患[报]者现以咳嗽咯痰为主要[名]表现，以健脾化湿、降[中]逆化痰为原则，予半夏[心]厚朴汤+三子养亲汤+[文]陈夏六君汤加减，方药[章]如下：
法半夏15g 姜厚朴10g茯苓30[来]g
紫苏子15g干姜5g[自] 芥子 10g
莱菔子10g化橘红1[证]5g 熟党参20g
白术20g 炙甘草5g生姜10g[书]
日1剂，服用至9月2[报]2日。西医治疗同前，[名]间中行气管镜吸痰治疗[中]。9月11日开始停透[心]析治疗。
经治疗，患者神清，精[文]神好转，无发热恶寒，[章]间有气促，咳嗽咯痰减[来]少，皮疹消退，尿量2[自]600ml/24h。[证]复查肾功能提示肾功能[书]逐渐恢复。考虑患者病[报]情好转，2017-9[名]-22转回康复科进一[中]步治疗中风。
按：赖海标教授是我院经方名家，善用经方诊治临床疑难病例，屡起沉疴。赖教授会诊该患者后，抓其主证，根据《伤寒论·辨太阳病脉证并治中》：“太阳中风，脉浮紧、发热、恶寒、身疼痛、不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。……”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼痛重，谓之溢饮”，“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之……”等经典条文，提出风寒表实，内有郁热，肺失宣降，水道失调为主要病机，遂予以大青龙汤加减。该方解表寒、清郁热、开鬼门，加入北杏，配麻黄，宣降肺气、化痰，以治咳嗽气促而无汗，加入云苓、苍术，以驱逐体内水饮之邪。二诊，服上方后，患者腋下少量汗出、尿量稍增，赖教授虑其为其邪气稍减，水道稍动，续进前方。三诊，患者精神好转，发热明显减轻，肢体浮肿较前减轻，但汗不多，尿仍偏少，赖教授虑溢饮为“当汗出而不汗出”为主要病机，遂去茯苓、苍术等利水除湿之品，专以大青龙汤开鬼门为要。四诊，患者无发热恶寒，虑风寒已退，水肿为“皮水”，虑脾失健运，肺失通调，水气滞留皮肤为主要病机，据《金匮要略·水气病脉证并治第十四》所言“里水，越婢加术汤主之”，更越婢加术汤加味，开鬼门，利水湿，清余热；五诊，患者肢体浮肿消退，痰黏，不易咳出，赖教授虑其虽水湿在内，但津液已伤，予五苓散化湿邪，健脾胃，生津液，咳嗽咯痰，予麻黄、杏仁宣降肺气，化痰平喘；六诊，尿量基本恢复正常，仍有咳嗽、痰多，便溏，纳差，虑脾为生痰之源，肺为贮痰之器，遂予陈夏六君汤加减，益气健脾，燥湿化痰；七诊：患者仍痰多、咳嗽，遂在陈夏六君汤基础上，加三子养亲汤、半夏厚朴汤，以加强健脾化湿、降逆化痰。纵观其治，赖教授谨守病机，随证治之，诚为后学之师。
