患者：玉XX，男，47岁，2019-11-12首诊。

主诉：反复胃脘痛10[文]年。

现病史：10年来胃脘[章]隐痛反复发作，劳累后[来]加重，时有恶心欲呕，[自]食欲差，对食物不耐寒[证]热，大便时溏，恶寒，[书]盗汗，多为左半身汗出[报]。因多方治疗时轻时重[名]，患者从微信上看到我[中]院开展门诊多学科会诊[心]（MDT）后，遂到医[文]务科申请会诊，由医务[章]科转来我处诊治。

个人史：患者为农民工[来]，工作劳累，经济拮据[自]。

胃镜：慢性非萎缩性胃[证]炎

彩超：前列腺增生

体查：面色晦暗，消瘦[书]声低。舌淡苔薄，脉细[报]。

中医诊断：虚劳（脾胃[名]虚弱）

西医诊断：1、慢性非[中]萎缩性胃炎2、前列腺[心]增生

方药：黄芪建中汤加减[文]

桂枝10克白芍15克[章] 炙甘草10克

生姜10克干姜5克 炒麦芽30克

山药20克 黑枣15克黄芪15克[来]

煎服：7剂，每天1剂[自]，水煎温服。

2019-11-19[证]二诊：胃脘隐痛明显减[书]轻，已无恶心欲呕，食[报]欲增强，大便成形，恶[名]寒及左半身盗汗消失。[中]上方加减续服20剂以[心]善后。

分析

本案为中医虚劳，证属[文]脾胃虚弱。胃主受纳，[章]腐熟水谷，游溢精气，[来]因此胃失和降则容易出[自]现胃脘隐痛，食欲差，[证]对食物不耐寒热，时有[书]恶心欲呕；脾主运化，[报]脾弱清阳不升，故大便[名]时溏。脾胃虚弱，不能[中]化生水谷精微，气血不[心]足以阳布阴敷，故面色[文]晦暗，消瘦声低，舌淡[章]脉细。方用黄芪建中汤[来]，因药房无饴糖，故用[自]炒麦芽、山药代替。既[证]有胃气上逆的恶心欲呕[书]，又有脾阳不升的大便[报]时溏，故生姜和干姜同[名]用，和胃与温脾并施。[中]之所以白芍仅用15克[心]，考虑到一者胃痛不甚[文]，二者大便时溏。

黄芪建中汤为小建中汤[章]加黄芪而成，均出自张[来]仲景的《金匮要略》，[自]先是小建中汤条文，随[证]后即是黄芪建中汤证治[书]，说明两方联系紧密，[报]应比较互看。

《金匮要略·血痹虚劳[名]病脉证并治第六》第1[中]2条：“虚劳里急，悸[心]，衄，腹中痛，梦失精[文]，四肢酸疼，手足烦热[章]，咽干口燥，小建中汤[来]主之。”小建中汤为桂[自]枝汤倍白芍再加饴糖而[证]成，证候描述详细，容[书]易理解。

紧接着是第13条：“[报]虚劳里急，诸不足，黄[名]芪建中汤主之（于小建[中]中汤内加黄芪一两半，[心]余依上法。气短胸满者[文]加生姜，腹满者去枣，[章]加茯苓一两半，及疗肺[来]虚损不足，补气加半夏[自]三两）。”

由以上条文可见，小建中汤证和黄芪建中汤证均为虚劳证，但两者同中有异。小建中汤证有“悸，衄，梦失精，手足烦热，咽干口燥”的虚热之象，偏脾胃气阴两虚；而黄芪建中汤证只言“虚劳里急，诸不足”，未说有虚热之症，此处“诸不足”应是阴阳气血及形体都有不足之意，可见黄芪建中汤证的脾胃虚寒的程度比小建中汤证要重一些，所以“于小建中汤内加黄芪一两半”，既温且升，既温补脾肺的阳气，又升发气血去温煦濡养“诸不足”之处。至于黄芪建中汤加减法中的三个“或然证”：胸满、腹满和肺虚损不足，是指小建中汤加用黄芪后，因温升太过可能出现的三种情况：如胸满，可加生姜以辛散宣表；如腹满，可去壅滞的大枣，加淡渗向下的茯苓；如肺虚损不足，已有补肺气之黄芪，此处加半夏，实为和降胃气以助肺的肃降。