跟师临证中，五苓散是老师临证中的常用方。自己在门诊中，因为泌尿男科专科疾病特点，五苓散更加常用。如何理解五苓散，还需从本源出发，从《伤寒杂病论》中有关五苓散的条文来理解五苓散。
《伤寒杂病论》中涉及[文]五苓散的条文总共有1[章]1条。其中《伤寒论》[来]中有71、72、73[自]、74、141、15[证]6、244、386条[书]及《金匮要略·痰饮咳[报]嗽病脉证并治第十二》[名]31条、《金匮要略·[中]消渴小便不利淋病脉证[心]并治第十三》4条及5[文]条。其中《伤寒论》分[章]布在太阳病篇、阳明病[来]篇、霍乱病篇，在《金[自]匮要略》中分布在痰饮[证]病篇、消渴小便不利病[书]篇。
71条：太阳病，发汗[报]后，大汗出，胃中干，[名]烦躁不得眠，欲得饮水[中]者，少少与饮之，令胃[心]气和则愈；若脉浮、小[文]便不利、微热消渴者，[章]五苓散主之。
本条阐述太阳病误治过[来]汗导致津液耗伤，出现[自]“胃中干”，胃不和则[证]寝不安，之后阐述两种[书]预后，一种及时少量多[报]次的予以补充水分，津[名]液得以恢复，则胃气和[中]。第二则得出五苓散的[心]四个症状：脉浮、微热[文]、消渴、小便不利，脉[章]浮微热者是太阳表证未[来]解；消渴及小便不利者[自]为外邪入里，出现气化[证]失常，脾不传输则消渴[书]，此消渴非中医内科所[报]言“消渴病”，言口渴[名]大量饮水而不解渴的症[中]状；膀胱气化失常则出[心]现小便不利。所以本条[文]阐述了五苓散的病因及[章]病机。
五苓散方：猪苓十八铢[来](去皮)泽泻一两六铢[自]、白术十八铢、茯苓十[证]八铢、桂枝半12两([书]去皮)上五味，捣为散[报]，以白饮和服方寸匕，[名]日三服。多饮暖水，汗[中]出愈。如法将息。
从上可知，五苓散中泽[心]泻、猪苓、茯苓、白术[文]、桂枝各药剂量的比例[章]是5:3:3:3:2[来]，为什么按照这个比例[自]进行组方？调整五味药[证]之间的不同比例，其功[书]效是否展现不同？尚值[报]得我们进一步研究。仲[名]景在服用方法中交代的[中]甚为详细，一者捣为散[心]，为何不是汤剂而用散[文]剂？后世医家对此有共[章]识，散剂作用更加迅速[来]；二者需要用米汤冲服[自]；三者一天三次；四者[证]是喝完散剂后需要多喝[书]水，而且是喝热水；五[报]者指出疾病预后征兆，[名]汗出愈。有意思的“如[中]法将息”，将息之法最[心]为详细是桂枝汤，在太[文]阳病篇其他方后均有注[章]明，如14条桂枝加葛[来]根汤中“余如桂枝汤将[自]息”，此处之言“如法[证]将息”，如何法？非桂[书]枝汤之法，不需要喝热[报]粥，而是五苓散的将息[名]之法“多饮暖水”。
72条：发汗已，脉浮[中]数，烦渴者，五苓散主[心]之。
本条再次强调五苓散的[文]脉证，注意对于口渴的[章]描述，71条是消渴，[来]口渴大量饮水而不解渴[自]，此处是烦渴，渴的程[证]度更进一步，出现口渴[书]，饮水，不解渴，导致[报]人出现烦躁，直白的讲[名]，口渴-喝水-口渴这[中]个恶性循环导致人都快[心]崩溃了。所以此处的口[文]渴程度较71条严重，[章]所以脉象也是出现数脉[来]，现代医学意义下出现[自]体液丢失也会出现脉率[证]增加。这一条，我感觉[书]仲景就害怕后世医家不[报]够重视，在71条已经[名]详细阐述五苓散的脉证[中]基础上，再次强调，如[心]果不进一步处理，患者[文]会出现口渴的崩溃，所[章]以我们真要理解仲景的[来]良苦用心。
73条：伤寒，汗出而[自]渴者，五苓散主之；不[证]渴者，茯苓甘草汤主之[书]。
这一条可以理解为鉴别[报]诊断，五苓散与茯苓甘[名]草汤的症状鉴别要点是[中]有无口渴，也是仲景进[心]一步强调五苓散的主证[文]之一：口渴。
74条：中风，发热六[章]七日不解而烦，有表里[来]证，渴欲饮水，水入则[自]吐者，名曰水逆，五苓[证]散主之。
本条出现五苓散证另外[书]两个症状：心烦和水逆[报]，水逆者，水饮内停，[名]导致水不化津，出现口[中]渴，口渴欲饮水自救，[心]水饮之邪格拒而上逆则[文]吐，名为水逆。本条提[章]示五苓散证的另外一个[来]重要证候：水逆，我理[自]解也是口渴的一个递进[证]，消渴-烦渴-水逆。[书]仲景还在喋喋不休的和[报]我们强调口渴的情况。[名]
141条：病在阳，应[中]以汗解之；反以冷水噀[心]之，若灌之，其热被劫[文]不得去，弥更益烦，肉[章]上粟起，意欲饮水，反[来]不渴者，服文蛤散；若[自]不瘥者，与五苓散。
本条与71至74条不[证]同，之前阐述的误治是[书]过汗，本条所述误治是[报]喷冷水退热，导致表阳[名]郁闭，郁而化热，内热[中]蒸腾津液为痰，痰热内[心]结，津不能上达于口，[文]但其津伤不重，故“意[章]欲饮水，反不渴”，以[来]文蛤散单一味文蛤化痰[自]散结。这条文中，有一[证]个比较有意思的地方：[书]“反以冷水噀之，若灌[报]之”。“噀”的意思是[名]：水含在口中而喷脸，[中]喷脸后热不退，又“灌[心]之”，即用冷水浇身，[文]以求退热。病在表出现[章]发热，理应用发汗法解[来]表，反而误用冷水喷脸[自]或浇身的方法来退热，[证]属于误治，故用“反”[书]字。本条的误治之法，[报]现在很多医生还在使用[名]，高热予以冰敷，以致[中]冰伏邪热，发热不退。[心]仲景早在2000多年[文]前就提出不应该“冰敷[章]”，同门师姐孟繁甦博[来]士专门书写一文阐述发[自]热不应冰敷。“肉上粟[证]起”，通俗的理解就是[书]鸡皮疙瘩，发热时毛孔[报]是张开的，突然遇到冰[名]冷的水，温差过大，就[中]出现毛孔剧烈收缩，出[心]现我们俗称的鸡皮疙瘩[文]，这也说明仲景观察的[章]极其仔细。后一句省文[来]的厉害，“若不瘥者”[自]，是都没好，还是好了[证]一部分，具体还有什么[书]原来症状，有没有出现[报]什么新的症状？文蛤散[名]用了几天症状还不改善[中]，74条有“发热六七[心]日不解”，都是疑问。[文]根据上文中五苓散的方[章]证分析，此时服用文蛤[来]散，不仅仅是“不瘥”[自]，还出现一个症状口渴[证]，仲景才会使用五苓散[书]，而且从前文分析，文[报]蛤散是不渴，但是前面[名]有一个字“反”，仲景[中]意在通过强调口渴有无[心]来把握使用文蛤散和五[文]苓散的时机。
156条：本以下之，[章]故心下痞；与泻心汤，[来]痞不解。其人渴而口燥[自]烦，小便不利者，五苓[证]散主之。
本条是分析另外一种误[书]治，太阳证误下后出现[报]心下痞满。此处定位心[名]下在胃，症状是以自觉[中]胀满、触之无形、按之[心]柔软、压之无痛的痞满[文]，这是泻心汤类方的主[章]症。但是为什么用了泻[来]心汤痞满还不能除？说[自]明此处的“痞满”仅是[证]其中一个症状，仅凭一[书]个“心下痞”症状就用[报]泻心汤，应结合后文的[名]相关症状，如烦渴、小[中]便不利等来辨证，用五[心]苓散主之。本条阐明五[文]苓散可治疗水气痞，且[章]与泻心汤类的寒热错杂[来]之痞满的鉴别，其鉴别[自]点还是口渴不欲饮水和[证]小便不利。本条的痞满[书]是水停中焦，后世医家[报]对于五苓散的病位有争[名]论，有言水饮停于下焦[中]则小便不利，有言水饮[心]停于中焦则水逆和水气[文]痞，更有言停于三焦。[章]有医者言不管水饮停于[来]何处，凡气化不利导致[自]的水停均可以五苓散治[证]之，其焦点不是水停何[书]处，水停本无定位，关[报]键是气化不利，此言甚[名]是。
244条：太阳病，寸[中]缓、关浮、尺弱，其人[心]发热汗出，复恶寒，不[文]呕，但心下痞者，此以[章]医下之也。如其不下者[来]，病患不恶寒而渴者，[自]此转属阳明也。小便数[证]者，大便必硬，不更衣[书]十日，无所苦也。渴欲[报]饮水，少少与之，但以[名]法救之。渴者，宜五苓[中]散。
这段话，我理解的不是[心]很清楚，“太阳病，寸[文]缓、关浮、尺弱”，仲[章]景意思告诉大家，这是[来]太阳病，后面“其人发[自]热汗出，复恶寒”，这[证]句复字有意思，不是发[书]热恶寒，是“复”，之[报]前有恶寒，后来没有了[名]，现在恶寒又来了，所[中]以仲景怕大家理解是寒[心]热往来，特意用了一个[文]“不呕”，啥意思，告[章]诉大家，没有到少阳。[来]又出现了心下痞，参照[自]156条，是因为误下[证]导致，但是没有告诉我[书]们治疗方法，是用泻心[报]汤类方？因为仲景在后[名]文中云“如其不下者”[中]怎么样，“病患不恶寒[心]而渴者”，为什么突然[文]不恶寒了，恶寒哪里去[章]了？我理解仲景应该是[来]在“不呕”之后讲两种[自]转归，一者误下成心下[证]痞，一者没误下者转属[书]阳明，当属于白虎汤类[报]主治。后面阐述“小便[名]数”，大便硬却腹无所[中]苦，应该是麻子仁丸所[心]主治，然后就转到参照[文]71条情况，用五苓散[章]。感觉就是本条中可以[来]拆分为几段，但是这几[自]段之间联系不强。
386条：霍乱，头痛[证]，发热，身疼痛，热多[书]，欲饮水者，五苓散主[报]之；寒多，不用水者，[名]理中丸主之。
本条是仲景以“热多”[中]与“寒多”、“饮水”[心]与“不用水”鉴别五苓[文]散与理中丸，这是仲景[章]将上吐下泄的“霍乱”[来]，伴有表邪“头痛，发[自]热，身疼痛”时，如果[证]患者“欲饮水”，则属[书]热，应用五苓散；如果[报]“不用水”，则属寒，[名]应用理中丸。
《金匮要略·痰饮咳嗽[中]病脉证并治第十二》3[心]1条:假令瘦人脐下有[文]悸，吐涎沫而癫眩，此[章]水也，五苓散主之。
本条强调饮邪内停的另[来]外几个可能症状：眩、[自]悸、吐沫。饮邪上泛清[证]窍则头眩，水气凌心则[书]心悸，饮停胃中则吐沫[报]。因此，水饮内停可变[名]生诸症，只要存在水饮[中]内停的病机，就可以用[心]五苓散来化气利水。
《金匮要略·消渴小便[文]不利淋病脉证并治第十[章]三》4条:脉浮，小便[来]不利，微热，消渴者，[自]宜利小便、发汗，五苓[证]散主之。5条:渴欲饮[书]水，水入则吐者，名曰[报]水逆，五苓散主之。
此两条可与《伤寒论》[名]71条和72条互相参[中]照。
希望通过研读原文，掌[心]握五苓散的方证，更好[文]地用之临床。总结一下[章]以上条文发现：口渴1[来]0次、发热6次、烦躁[自]5次、脉浮4次、呕吐[证]4次、小便不利3次、[书]汗出2次、心下痞1次[报]、脐下悸1次、吐涎沫[名]1次、头眩1次、头痛[中]1次、身疼痛1次、小[心]便数1次。但是最为关[文]键的是口渴，且口渴的[章]特点口渴不欲饮水。所[来]以五苓散证的病机为气[自]化不利，水饮内停，在[证]外可解表，在内化气利[书]水，以达“水津四布，[报]五经并行”的生理常态[名]。
赖海标按：
五苓散具有化气利水兼解表的功效，是治疗内饮内停的祖方，历代医家均非常重视五苓散。通过反复研读原文，并将五苓散应用于临床，反复验证和体会，是加深对五苓散证理解的有效途径。五苓散没有“温阳”的功用，因为其中的温药桂枝在全方中的用量比例很低，只有“半两”，即12铢，仅起“通阳”的作用。此外，从仲景原文中的“热多欲饮水者，五苓散主之”，也可看出五苓散没有温阳的效果。桂枝在方中既可解表，又可通阳化气。五苓散开太阳之表，以利太阳之水，可以说是最早的“提壶揭盖法”。
