徐某，女性，时年30岁，因“未避孕未孕3年”于2020年6月17日初诊。
患者平素周期7/35[文]-38，量中，无痛经[章]，LMP：2020年[来]6月14日，无痛经。[自]孕0产0，近3年未避[证]孕，有孕求。舌瘀紫，[书]苔薄白，脉细涩。
首诊证候
辅助检查：2019年[报]8月造影检查示：双侧[名]输卵管通畅。男方弱精[中]，左精索静脉曲张。2[心]020年6月17日（[文]月经第4天）查FSH[章]7*09IU/L，L[来]H10*21IU/L[自]，PRL26*84n[证]g/ml，T0*71[书]nmol/L，E2 35*95pg/ml[报]，2020年6月10[名]日男方精液示：PH7[中]*0，精液活力：A+[心]B38*1%。
【辨证论治】
中医诊断：1、不孕症[文]；2、月经后期。
辨证：肝郁脾虚痰湿血[章]瘀。
西医诊断：1、不孕症[来]（原发不孕）；2、异[自]常子宫出血。
治法：健脾祛湿化痰，[证]疏肝活血调经助孕。
处方：
中药：当归10g、白[书]芍10g、川芎6g、[报]白术10g、泽泻10[名]g、茯苓10g、鸡血[中]藤15g、山萸肉15[心]g、山药10g、熟地[文]30g、巴戟天30g[章]、甘草3g，颗粒剂，[来]7剂，日1剂，分2次[自]冲服。
西药：克罗米芬片，每[证]次50mg，每日1次[书]，口服，连服5天。
【随诊过程】
二诊：2020年6月[报]24日
月经第11天，无特殊[名]不适，纳眠可，二便调[中]。舌瘀紫，苔薄白，脉[心]细涩。辅助检查：今日[文]B超：子宫内膜7mm[章]，左侧卵泡12×13[来]mm。
辨证：肝郁脾虚痰湿血[自]瘀。
治法：健脾祛湿化痰，[证]疏肝活血调经助孕。
处方：
当归10g、白芍10[书]g、川芎6g、白术1[报]0g、泽泻10g、茯[名]苓10g、鸡血藤15[中]g、益母草15g、丹[心]参10g、牛膝10g[文]、巴戟天30g、甘草[章]3g，颗粒剂，4剂，[来]日1剂，分2次冲服。[自]
三诊：2020年6月[证]28日
月经第15天，无不适[书]，舌暗红，苔黄，脉滑[报]。辅助检查：今日B超[名]：子宫内膜10mm，[中]右侧卵泡20×17m[心]m。
辨证及治法同前。
处方：守上方继续治疗[文]4天。
四诊：2020年7月[章]2日
LMP：2020年6[来]月14日，今日月经第[自]19天，基础体温上升[证]1天，无其它不适，舌[书]暗红，苔薄黄，脉滑。[报]辅助检查：今日B超：[名]子宫内膜12mm。
辨证及治法同前。
辨证：脾虚痰湿。
治法：健脾化痰。
处方：
西药：黄体酮胶囊，每[中]次100mg，每日2[心]次，连用10天。
五诊：2020年7月[文]19日
女方病历：
LMP：2020年6[章]月14日，现月经未来[来]潮，舌暗红，苔白，尺[自]脉沉。辅助检查：今日[证]（月经第36天）查P[书]0*8ng/ml，E[报]2 10pg/ml，HC[名]G0*2IU/L。
辨证：瘀滞胞宫。
治法：活血通经。
处方：
小茴香12g、白芍1[中]0g、川芎12g、炮[心]姜6g、桂枝12g、[文]当归10g、牛膝10[章]g、丹参10g、延胡[来]索10g、川楝子10[自]g、甘草3g、香附1[证]0g，颗粒剂，5剂，[书]日1剂，分2次冲服。[报]
男方病历：
男方无特殊不适。舌红[名]苔黄，脉弦数。201[中]9年1月5日查精液常[心]规a+b=5%+10[文]%，彩超示左侧精索静[章]脉曲张。
中医诊断：男性不育症[来]。
辨证：下焦湿热。
西医诊断：1、男性不[自]育症；2、弱精子症；[证]3、精索静脉曲张。
治法：活血祛湿通络。[书]
处方：
粉萆薢10g、黄柏1[报]2g、车前子15g、[名]茯苓10g、苍术10[中]g、水蛭3g、莲子1[心]0g、石菖蒲6g、丹[文]参10g、甘草3g、[章]地龙10g，颗粒剂，[来]14剂，日1剂，分2[自]次冲服。
六诊：2020年7月[证]29日
LMP：2020年7[书]月18日，无特殊不适[报]，舌淡红，苔薄，脉沉[名]。辅助检查：今日（月[中]经第12天）B超：子[心]宫内膜7mm，右侧卵[文]泡15×17mm。
中医诊断：1、不孕症[章]；2、月经后期。
辨证：肝郁脾虚痰湿血[来]瘀。
西医诊断：1、原发性[自]不孕症；2、异常子宫[证]出血。
治法：健脾祛湿化痰，[书]疏肝活血调经助孕。
处方：
当归10g、白芍10[报]g、川芎6g、白术1[名]0g、泽泻10g、茯[中]苓10g、鸡血藤15[心]g、益母草15g、丹[文]参10g、牛膝10g[章]、甘草3g、巴戟天3[来]0g，颗粒剂，4剂，[自]日1剂，分2次冲服。[证]
七诊：2020年8月[书]2日
LMP：2020年7[报]月18日，舌淡红，苔[名]薄，脉滑。辅助检查：[中]今日（月经第16天）[心]B超：子宫内膜14m[文]m，右侧卵泡30×2[章]6mm。
辨证：痰瘀互结。
治法：活血通络，调经[来]助孕。
处方：
中药：桂枝12g、茯[自]苓10g、赤芍10g[证]、丹参10g、桃仁1[书]0g、巴戟天30g、[报]三棱10g、莪术10[名]g、牛膝10g、益母[中]草15g、甘草3g，[心]颗粒剂7剂，日1剂，[文]分2次冲服。
西药：HCG针，10[章]000U，肌注。
八诊：2020年8月[来]19日
LMP：2020年7[自]月18日，稍觉腹痛，[证]舌淡红，苔薄，脉滑。[书]辅助检查：今日P40[报]*2ng/ml，E2[名] 616pg/ml，H[中]CG690*4IU/[心]L。甲功正常。
中医诊断：1、胎动不[文]安？2、异位妊娠待排[章]。
辨证：脾虚夹血瘀证。[来]
西医诊断：1、早孕？[自]2、异位妊娠待排。
治法：健脾祛湿安胎。[证]
处方：
当归10g、白芍10[书]g、川芎6g、白术1[报]0g、泽泻10g、茯[名]苓10g、鸡血藤15[中]g、益母草15g、党[心]参10g、熟地黄10[文]g、甘草3g、山药1[章]0g，颗粒剂7剂，日[来]1剂，分2次冲服。
九诊：2020年9月[自]9日
无特诉不适，8月26[证]日P40*2ng/m[书]l，E2 453pg/ml，H[报]CG15651IU/[名]L。彩超示宫内早孕，[中]孕囊14×10mm，[心]可见卵黄囊，未见胚芽[文]。9月9日P36*4[章]ng/ml，E2 2417pg/ml。[来]今日彩超示宫内早孕，[自]孕囊39×29mm，[证]胚芽长约8mm，可见[书]心管搏动。大小约孕7[报]+周。
中医诊断：早孕。
辨证：脾肾两虚。
西医诊断：早孕。
治法：补肾健脾安胎。[名]
嘱不适随诊，按期产检[中]。
【按语】
本患者是因为原发性不[心]孕来就诊。原发性不孕[文]是指有性生活的女性，[章]在没有过任何妊娠或流[来]产情况下，未采取避孕[自]措施1年没有怀孕，原[证]发性不孕症率发病率3[书]-5%。导致原发性不[报]孕因素很多，有男方因[名]素也有女方因素，女方[中]因素有：排卵障碍、输[心]卵管因素、子宫因素、[文]宫颈因素、阴道因素等[章]。男方因素有：精液异[来]常，性功能异常，免疫[自]因素等。
本患者未避孕3年未孕[证]，月经周期稍长，辨证[书]属于肝郁脾虚痰湿血瘀[报]证，故予当归芍药散为[名]基础方加减治疗。当归[中]芍药散出自《金匮要略[心]·妇人杂病脉证并治》[文]“妇人腹中诸疾痛，当[章]归芍药散主之”;《金[来]匮要略·妇人妊娠病脉[自]证并治》“妇人怀妊，[证]腹中痛，当归芍药散主[书]之”。方中重用芍药养[报]血敛阴，柔肝止痛，还[名]可利小便，《神农本草[中]经》云“主邪气腹痛，[心]……止痛，利小便”。[文]当归助芍药补养肝血，[章]川芎行血中之气，三药[来]为“血分药”，共用以[自]调肝。泽泻用量亦较重[证]，功在渗利湿浊，白术[书]、茯苓健脾除湿，三药[报]为“气分药”，合用以[名]治脾。全方调肝养血，[中]健脾利湿，是肝脾两调[心]、血水同治之方，具有[文]健脾利湿、养血疏肝及[章]活血利水之多种功效，[来]凡符合肝郁脾虚、血滞[自]湿阻之肝脾不调的妇科[证]疾病均可应用。初诊时[书]为卵泡期，故加用山萸[报]肉、山药、熟地补肾养[名]精促卵泡发育，重用巴[中]戟天温润填精，于阳中[心]求阴。排卵期加用益母[文]草、川牛膝、丹参、鸡[章]血藤等活血通络之品促[来]卵泡排出。因患者久婚[自]不孕，肝郁气滞血瘀，[证]故月经期因势利导，予[书]少腹逐瘀汤加减温经化[报]瘀通络治疗。经净后继[名]续予周期疗法调经助孕[中]治疗。
同时，该患者婚久不孕[心]考虑与男方精液活力欠[文]佳亦有关系，故给予夫[章]妻同调。男方辨证属下[来]焦湿热，故予萆薢、黄[自]柏、车前子补肾清热利[证]湿，分清化浊。茯苓、[书]苍术、莲子、石菖蒲健[报]脾祛湿，水蛭、地龙、[名]丹参活血化瘀通络，使[中]下焦湿浊瘀滞之证得解[心]，男精得壮，女经得调[文]，故能摄精成孕。
（本案编者：刘新玉）
