笔者有幸跟李师出诊学习，获益良多，现将一疑难病诊治过程与同道分享如下。
患者，杨某，女，37[文]岁，2019年11月[章]6日初诊。主诉：反复[来]口腔溃疡8年余。现病[自]史：患者8年前开始无[证]明显原因出现口腔溃疡[书]，伴疼痛，溃疡散在双[报]侧颊粘膜、唇后粘膜、[名]嘴唇、舌尖、舌下，严[中]重时咽部也可见溃疡，[心]每于月经前后发作，每[文]次持续约20余天，溃[章]疡处自然消退，多次在[来]外院求诊，效果欠佳，[自]病症依旧反复，患者苦[证]不堪言。
刻下症见：唇颊粘膜、[书]舌尖、舌边缘可见散在[报]溃疡，大小不一，局部[名]稍红，形状不规则，个[中]别可见凹陷。患者面色[心]晄白，手足冷，平素怕[文]冷，胃纳可，腹部胀闷[章]，口干，大便偏干结，[来]舌淡边有齿印，苔黄白[自]腻，脉弦细尺弱。
西医诊断：口腔溃疡
中医诊断：口疮，证型[证]：寒热错杂。
北柴胡15g肉桂5g[书]干姜10g黄芩10g[报]天花粉15g牡蛎（先[名]煎）20g 炙甘草15g炮姜10[中]g 法半夏15g黄连5g[心]甘草片15g 熟党参30g蜂房10[文]g天冬10g人中白（[章]自购）10g
上诸药以水800ml[来]，煮取200ml，饭[自]后温服，共5剂。
2019年11月13[证]日，二诊。患者诉服药[书]后口腔溃疡较前明显，[报]伴乏力，手足冷，怕冷[名]，大便干，夜间盗汗。[中]舌淡，边有齿印，脉弦[心]细。
西医诊断：口腔溃疡
中医诊断：口疮，证型[文]：肝热脾寒，上盛下虚[章]，阳虚火浮。
北柴胡15g桂枝10[来]g干姜5g黄芩10g[自]天花粉15g牡蛎（先[证]煎）20g 炙甘草10g 黑枣10g蜂房15g[书]蜈蚣2g天冬10g生[报]地黄15g麦冬10g[名]熟地黄15g 盐巴戟天10g黄柏1[中]0g 醋龟甲10g（先煎）[心]砂仁（后下）10g人[文]中白（自购）10g
上诸药以水800ml[章]，煮取200ml，饭[来]后温服，共5剂。
2019年11月20[自]日，三诊。口腔溃疡较[证]前改善，精神好转，口[书]干、夜间盗汗等症状也[报]有所好转，舌边齿印改[名]善。减蜈蚣，余内服方[中]药同前，予中药5剂，[心]并嘱患者使用白花蛇舌[文]草50g水煎外用含漱[章]，每日多次。
2019年11月27[来]日，四诊。 上证进一步改善。守前[自]方，更进5剂，并嘱患[证]者使用白花蛇舌草50[书]g加甘草片10g水煎[报]外用，用法同前。
2019年12月4日[名]，五诊。口腔溃疡基本[中]痊愈，舌尖有少许溃疡[心]，范围较前缩小。患者[文]大喜。守前方，更进5[章]剂，并嘱患者使用白花[来]蛇舌草40g、甘草片[自]20g、薄荷15g水[证]煎外用漱口，用法同前[书]。
此后患者仍规律就诊4[报]次，原方加黑顺片（先[名]煎）5g。患者间中因[中]月经来潮和工作压力原[心]因分别复发1次，但每[文]次口腔溃疡持续时间减[章]少为5、6天。
2020年3月25日[来]复诊。 患者诉因“新冠”疫情[自]影响未能及时就诊，近[证]1月余未服用中药，期[书]间口腔溃疡症状未再复[报]发。守前方，更进10[名]剂巩固，此后患者未再[中]来求诊。
按语
复发性口腔溃疡是( recurrent oral ulcer，ROU)[心] 是一种好发于唇、舌、[文]颊、软腭等部位，具有[章]自限性、周期性、复发[来]性等发作特点的口腔溃[自]疡类疾病，病因尚不明[证]确，反复发作，延绵数[书]年者，可称顽固性口腔[报]溃疡。中医称该类病症[名]为“口疮”、“口疳”[中]、“口糜”、“口破”[心]，是临床中常见的疑难[文]病。
根据教材《中医诊断学[章]》中的舌面脏腑部位分[来]属图，舌尖属心肺，舌[自]边属肝胆，舌中心属脾[证]胃，舌根属肾[1]，[书]对特定部位反复发作溃[报]疡的病例，治疗复发性[名]口腔溃疡可从脏腑辨证[中]入手。在具体辨证方面[心]，实证者可有心火上炎[文]、心脾积热、胃肠蕴热[章]、肝郁化火等，虚证者[来]可有阴虚火旺、阳虚火[自]浮等，辨证为心火上炎[证]、心脾积热可予导赤散[书]、泻心汤；胃肠积证者[报]可予清胃散、竹叶石膏[名]汤；属肝郁化火证者可[中]予丹栀逍遥散，阴虚火[心]旺可予六味地黄丸等。[文]但该患者口腔溃疡发作[章]时无特定发作部位，8[来]年来寻遍中西医治疗效[自]果欠佳，可知常规治疗[证]方法无效，当跳出原有[书]思维框架，根据患者症[报]状和体征表现，重新思[名]考治疗切入点。
该患者虽有口腔溃疡红[中]肿疼痛的热证表现，但[心]同时也有面色晄白、手[文]足冷、怕冷等寒证表现[章]，考虑可能因为之前的[来]医者过用寒凉药物，损[自]伤阳气，阳虚而阴盛于[证]下，龙雷之火浮越于上[书]，故见上热下寒之证；[报]寒伤脾胃，加之岭南地[名]区水土偏湿热，脾虚不[中]运，脾土夹湿，故见脘[心]腹胀闷、舌淡边有齿印[文]、苔黄白腻的症状；久[章]病不愈，其人情志抑郁[来]，肝气郁结，肝脾失调[自]，故见口腔溃疡随月经[证]周期而发。上海地区进[书]行的一项病例对照研究[报]发现，口腔溃疡与情绪[名]、压力有一定关联[2[中]]。
面对寒热错杂、久病不[心]愈的患者，找准切入点[文]，把握用药的寒热比例[章]非常重要。初诊时，根[来]据患者随月经周期性发[自]作的发病特点，考虑从[证]肝脾入手。选用柴胡桂[书]枝干姜汤合甘草泻心汤[报]合加减以调和肝脾、清[名]热祛湿，结合患者虚寒[中]的症状表现，合用泡姜[心]、肉桂温热之品，以助[文]阳气使內邪达表而解。[章]
柴胡桂枝干姜汤出自仲[来]景《伤寒论》147条[自]，由柴胡、黄芩、桂枝[证]、干姜、牡蛎、天花粉[书]、炙甘草组成，对胆火[报]上炎、少阳气郁兼有太[名]阴虚寒的病症甚效，常[中]用于治疗寒热错杂型病[心]证。李师认为，对于具[文]有周期性发作的病症，[章]选用柴胡类方为底方加[来]减使用效果较好。
然二诊时，患者诉口疮[自]加重，并有乏力、盗汗[证]等不适，提示原方温性[书]太过，虽有滋阴之品，[报]但仍恐温阳太过伤及阴[名]液，遂去炮姜、肉桂之[中]品；另患者脉弦细尺弱[心]，结合病症表现可知既[文]有肝脾不和，亦有肾阳[章]之虚，所谓肝肾同源，[来]肾水既亏，肝失荣养，[自]致肾之龙火上炎，故投[证]以柴胡桂枝干姜汤合潜[书]阳封髓丹、引火汤加减[报]，旨在调和肝脾同时顾[名]护肾阳，引火归元。
潜阳封髓丹是潜阳丹和[中]封髓丹的合方，它们分[心]别出自《医理真传》和[文]《医宗金鉴》，火神派[章]代表人郑钦安先生常将[来]两方合用来治疗虚阳上[自]浮的病症，其组成为砂[证]仁、附子、龟甲、甘草[书]、黄柏。引火汤则是清[报]代名医陈士铎在《辨证[名]录》中提出的，原方由[中]熟地黄、巴戟天、茯苓[心]、麦冬、五味子组成，[文]用于治疗火不归元、虚[章]火上浮的病症，具有滋[来]阴潜阳，清降虚火的功[自]效。三方合用，既调和[证]肝脾之效，又有潜阳降[书]火之功。
治疗口疮同时亦需重视[报]一些经验用药和外治法[名]的使用。在该病案的治[中]疗过程中，前后分别使[心]用蜂房、人中白内服、[文]白花蛇舌草合甘草、薄[章]荷水煎漱口。蜂房性平[来]味甘辛淡, 归胃经，具有攻毒杀虫[自]，祛风止痛的功效，其[证]药理成分具有抗菌、抗[书]病毒、抗溃疡的作用[[报]3][4]，李师认为[名]临床上使用蜂房治疗疮[中]疡肿痛甚效。人中白咸[心]、平、无毒，入肺、肝[文]、膀胱经，据《本草备[章]要》记载该药可“治牙[来]疳口疮”[5]，是现[自]代中成药“双料喉风散[证]”主要成分之一，外用[书]或内服均可起到清热降[报]火疗疮的作用。白花蛇[名]舌草是两广地区常见的[中]植物药，具有清热解毒[心]，泄热消肿的作用。杨[文]竹琴[6]使用白花蛇[章]舌草煮水频漱的方法治[来]疗复发性口腔溃疡效果[自]甚佳。现代药理研究表[证]明，白花蛇舌草具有抗[书]癌、 抗氧化和抗炎等作用[[报]7]。除此以外，甘草[名]具有抗炎及抗变态反应[中]，保护溃疡面，抗过敏[心]反应，免疫调节等作用[文][8]，薄荷主要成分[章]薄荷油具有抗真菌、抗[来]病毒的作用[9]。因[自]此，使用这些药物能起[证]到一定的辅助治疗作用[书]。其他外治法还有诸如[报]使用冰硼散、双黄连粉[名]溃疡处外涂；细辛、吴[中]茱萸外敷涌泉穴等，在[心]此不再赘述[10]。[文]值得注意的是，白花蛇[章]舌草、薄荷等虽有清热[来]解毒、利咽消肿之功，[自]但考虑到患者热证表现[证]主要集中在口腔，若内[书]服外用恐寒凉太过而损[报]伤阳气，使虚者更虚，[名]故仅外用而非内服。
该病案的诊疗过程提示[中]几点：一是诊疗过程中[心]要四诊合参，切勿因为[文]“表象”而先入为主，[章]用药失当；二是辨证过[来]程始终要牢记分清寒热[自]虚实、标本先后，遣方[证]用药应合法度；三者，[书]若治疗效果欠佳，及时[报]回顾分析病情，跳开原[名]有思路重新思考“破局[中]”之法；四者，重视情[心]志因素对疾病的影响；[文]最后，还应重视外治法[章]以及一些特殊药物的使[来]用，以增强疗效。
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