曾某，女性，时年51岁，初诊：2018年10月10日。
患者2013年9月出[文]现颜面、四肢浮肿，在[章]当地医院查尿蛋白3+[来]，予中医药治疗后无好[自]转。2013年12月[证]在当地医院诊断为“肾[书]病综合征”，予泼尼松[报]50mg/日，联合贝[名]那普利治疗，病情未改[中]善。2014年1月2[心]5日至北京某医院行肾[文]穿刺活检考虑微小病变[章]肾病，予美卓乐40m[来]g/d联合环磷酰胺1[自]00mg/d治疗，双[证]下肢水肿减轻后出院。[书]其后因反复肺部感染在[报]当地医院调整为泼尼松[名]联合环孢素治疗。但仍[中]反复出现肺部感染，遂[心]先后停用环孢素及泼尼[文]松。
2017年3月开始发[章]现血肌酐逐渐升高，波[来]动于146*6～18[自]5*8μmol/L，[证]尿蛋白尿肌酐比波动于[书]7*8g/g～13*[报]98g/g，伴有轻度[名]贫血。2018年7月[中]予雷公藤多苷片20m[心]g/次，每日3次治疗[文]。2018年9月14[章]日在我院肾病科行重复[来]肾穿刺活检，诊断为“[自]膜增生性肾小球肾炎，[证]免疫复合物介导”，半[书]数以上的肾小球硬化，[报]肾小管间质萎缩达50[名]%，特求杨霓芝教授诊[中]治。
【首诊证候】
刻诊：精神疲倦，形体[心]消瘦，双下肢水肿，口[文]苦，纳寐可，尿中泡沫[章]，大便调。舌淡暗，苔[来]薄白，脉沉细。
查体：双下肢轻度凹陷[自]性水肿。
【辨证论治】
辨证：脾肾气虚，湿浊[证]瘀阻。
治法：益气健脾补肾，[书]祛湿化浊活血。
处方：黄芪20g，党[报]参15g，盐山萸肉1[名]0g，盐菟丝子20g[中]，丹参15g，泽兰1[心]5g，燀桃仁5g，石[文]韦15g，茯苓皮20[章]g，芡实30g，炙甘[来]草3g。水煎服，日一[自]剂。
【随诊过程】
二诊：2018年10[证]月24日
精神倦怠较前改善，间[书]断有上腹部隐痛，双下[报]肢水肿同前，大便溏烂[名]。舌淡暗，苔微黄，脉[中]沉细尺弱。查体：全腹[心]软，无压痛及反跳痛，[文]余查体基本同前。10[章]月24日复查血常规：[来]血红蛋白103g/L[自]；生化：白蛋白29*[证]6g/L，尿素氮11[书]*46mmol/L，[报]血肌酐229μmol[名]/L，钾5*59mm[中]ol/L；尿常规：尿[心]蛋白3+，尿潜血1+[文]；尿蛋白尿肌酐比13[章]*41g/g。
方药：黄芪20g，党[来]参15g，盐山萸肉1[自]0g，盐菟丝子20g[证]，丹参15g，泽兰1[书]5g，桃仁5g，石韦[报]15g，茯苓皮15g[名]，芡实30g，当归1[中]0g，甘草3g。水煎[心]服，日一剂。
中成药予三芪口服液每[文]次1支，口服，每日3[章]次。
此后在当地按上方取药[来]服用，自诉病情保持稳[自]定。
按语：
患者就诊前数年内曾采[证]用多种免疫抑制治疗方[书]案，病情均未能控制稳[报]定，2018年在我院[名]再次肾穿明确为膜增生[中]性肾小球肾炎，提示该[心]患者疾病进展快，肾脏[文]预后差。
就诊时病机关键在于久[章]病脾肾两虚、湿浊瘀阻[来]导致精微不固。肾主封[自]藏，脾主运化、升清与[证]固摄；加之湿浊、瘀血[书]等内邪耗伤，共同导致[报]蛋白尿的发生。“脾为[名]后天，肾为先天，脾非[中]先天之气不能化，肾非[心]后天之气不能生”（《[文]傅青主女科·妊娠》）[章]，故治疗上以“益气健[来]脾补肾，祛湿化浊活血[自]”为法，方以参芪地黄[证]汤加减。方中黄芪为补[书]药之长，有补气升阳、[报]益卫固表、利尿之效；[名]党参有补中益气生津之[中]效，二药合用益气健脾[心]，使脾气健运，清阳得[文]升，浊阴得化，助肾气[章]之气化与固摄，使精微[来]上行而不下泄。茯苓皮[自]、泽兰利水消肿，泽兰[证]亦可活血祛瘀；盐山萸[书]肉专补肾涩精，菟丝子[报]、芡实补肾固精，三药[名]合用补肾固精之力益增[中]，减少精微之下泄。久[心]病必瘀，予丹参、桃仁[文]活血祛瘀，合泽兰以增[章]活血利水之力；石韦利[来]尿；炙甘草补中气，兼[自]以调和诸药。同时考虑[证]“气为主，血为辅，气[书]为重，血为轻”（《医[报]学真传·气血》），“[名]气血俱要，而补气在补[中]血之先，阴阳并需，而[心]养阳在滋阴之上”（《[文]医宗必读·水火阴阳论[章]》），故给予三芪口服[来]液以益气活血。
二诊时患者精神倦怠有[自]所改善，舌苔由薄白转[证]为微黄，有化热之像，[书]故守方加减，易炙甘草[报]为生甘草，稍增清热解[名]毒之效，加当归增强养[中]血活血之力，使瘀血易[心]去而新血易生。
但该患者病情迁延日久[文]，且肾脏病理提示肾小[章]球硬化及肾小管间质萎[来]缩病变重，预后可能不[自]佳，应密切随访及监测[证]，及时对症处理。
（本案编写：苏佩玲、胡天祥、包崑）
