何某，男性，时年61岁，初诊：2015年7月22日。

患者既往有2型糖尿病[文]病史14年，2012[章]年诊断为“糖尿病肾病[来]”，予降糖等治疗，后[自]未规律随诊。2014[证]年7月出现尿中泡沫增[书]多，双下肢水肿，疲倦[报]，在我院门诊查24小[名]时尿蛋白总量3648[中]mg，尿常规：尿蛋白[心]3+；血清白蛋白40[文]g/L，尿素氮8*7[章]mmol/l，血肌酐[来]91μmol/L。特[自]转求杨霓芝教授诊治。[证]

【首诊证候】

刻诊：精神倦怠，面色[书]晦暗，颜面部色素沉着[报]，双下肢水肿，少许腰[名]背酸痛，纳可，眠差，[中]多梦，口干口苦，小便[心]量如常，多泡沫，夜尿[文]3次，大便偏干，舌淡[章]红，苔微黄，脉沉细，[来]尺弱。血压130/7[自]0mmHg。

辅助检查：（2015[证]年7月20日）24小[书]时尿蛋白定量4865[报]mg/24h，肾功能[名]：尿素氮9*0mmo[中]l/l，血肌酐98μ[心]mol/L。

【辨证论治】

辨证：脾肾气虚，湿热[文]瘀阻。

治法：健脾补肾益气活[章]血，佐以清热利湿。

处方：黄芪30g，熟[来]地黄30g，丹参20[自]g，石韦20g，菟丝[证]子30g，覆盆子15[书]g，金樱子15g，山[报]萸肉10g，芡实20[名]g，桃仁5g，桑螵蛸[中]15g，当归15g，[心]甘草3g。14剂，日[文]一剂，煎水服。

中成药予三芪口服液每[章]次一支口服，一日三次[来]。嘱患者服药后无不适[自]可以继续服用14剂，[证]一月后复诊。

【随诊过程】

二诊：2015年8月[书]22日

乏力好转，口苦、腰背[报]酸痛较前有所改善，夜[名]尿较前减少，现面色晦[中]暗，梦多，双下肢仍有[心]浮肿。舌淡红，苔微黄[文]，脉沉细尺弱。复查2[章]4小时尿蛋白定量11[来]37mg。

方药：在原方基础上减[自]去桑螵蛸，加茯苓皮3[证]0g，七叶一枝花10[书]g，共14剂。三芪口[报]服液同前。

随访：此后规律复诊及[名]随访，处方基本如前，[中]肾功能稳定，2016[心]年7月复查肾功能：尿[文]素氮 9*6mmol/l，[章]血肌酐 114μmol/L。[来]

按语：

糖尿病肾病的病机特点[自]为“本虚标实”。既往[证]多认为气阴两伤为本，[书]燥热为标常见，但由于[报]本病多病久难愈，其实[名]变证繁多，最终多以肾[中]元亏虚、气阴两伤为主[心]的正气不足形成了发病[文]基础中本虚的一面，以[章]湿热、瘀血、湿浊等为[来]其标实方面。这其中尤[自]以气虚血瘀为核心病机[证]。《素问·水热穴论篇[书]》就指出，水肿“故其[报]本在肾，其末在肺。”[名]气虚则津液输布、生成[中]不利，血行不畅，阴伤[心]则脉道失于濡养，合则[文]血瘀以成，久则肾络瘀[章]滞。气虚主要责之于脾[来]肾，脾肾不足，则精微[自]不能固摄、封藏，湿热[证]、瘀血等阻滞则脉络受[书]损，共同导致精微外泄[报]从尿而出，浊毒等邪气[名]内生，临床可见蛋白尿[中]、血肌酐升高等肾脏损[心]伤表现。治疗以健脾益[文]肾、益气活血的基本治[章]法，《丹溪心法·水肿[来]》有云：“水肿因脾虚[自]不能制水，水渍妄行，[证]当以参术补脾，使脾气[书]得实，则自健运，自能[报]升降，运动其枢机，则[名]水自行。”故重用黄芪[中]健脾益气，熟地、山萸[心]肉补肾填精，并选用丹[文]参、桃仁活血化瘀，当[章]归养血活血；桃仁活血[来]且润肠通便。同时佐以[自]清热利湿，加用石韦、[证]芡实利湿清热；菟丝子[书]、覆盆子、金樱子、桑[报]螵蛸补肾固摄精微，甘[名]草调和诸药，患者服用[中]上述药物后症状改善，[心]蛋白尿也明显减少，效[文]果明显。此后患者仍有[章]浮肿，舌苔黄，湿热较[来]为明显，在原方基础上[自]加用茯苓皮加强利水消[证]肿效果、七叶一枝花清[书]热利湿解毒，进一步巩[报]固疗效。另予三芪口服[名]液治疗，益气活血。

总以健脾益肾、益气活[中]血为基本治法，随证加[心]减，稳法缓图，守法守[文]方，以达久久为功之效[章]是辨证施治糖尿病肾病[来]的特点及精神。

（本案编写：胡天祥、桂定坤、包崑）