附子为“药中四维”，药效显著，仅《伤寒论》就载有21首含附子的方剂，而《金匮要略》载有13首，《肘后方》载有60首。但附子的用量一直存有争议，有认为“附子大毒，非用必小”也有认为，“附子为百药之长”，需重用。《中华人民共和国药典》简称《药典》收载的本品为毛茛科植物乌头子根的加工品，性味辛、甘，大热，有毒。归心、肾、脾经，具有回阳救逆、补火助阳、散寒止痛的作用。临床主要用于亡阳虚脱，肢冷脉微，心阳不足，胸痹心痛，虚寒吐泻，脘腹冷痛，肾阳虚衰，阳痿宫冷，阳虚外感，阴寒水肿，寒湿痹痛等证，用量为3～15克。在实际临床中，附子的用量常超过《药典》规定剂量，这就给临床用药带来很大困扰，想做到“合法”就很难达到合理。本文就附子的用药剂量进行进一步探讨。
附子的毒性
现代药理学研究表明，[文]附子的主要成分为乌头[章]类生物碱，其中双酯型[来]生物碱含量最高，毒性[自]也最大，具有心脏毒性[证]、神经毒性、肾毒性等[书]，毒理机制主要是先通[报]过引起机体神经的兴奋[名]，而后对其产生麻痹作[中]用，中毒剂量为0*2[心]毫克，3～5毫克即可[文]致死，中毒的症状主要[章]有心律失常、恶心呕吐[来]、呼吸困难、四肢麻木[自]等。
附子的使用
辨证准确
附子在临床使用中必须[证]严守病机，准确辨证。[书]张仲景应用附子主要用[报]于少阴证，以“脉微细[名]，但欲寐”为主要指征[中]。清末名医郑钦安认为[心]“凡一切阳虚诸症皆可[文]使用，不必等病至少阴[章]，以舌青，口淡不渴，[来]脉息无神，其人安静”[自]为临床使用指征。火神[证]派临床应用附子多重视[书]四诊合参：①望神色，[报]有无精神疲倦、面色白[名]光白；②望形态，是否[中]形体偏胖、喜静懒动；[心]③察口渴与否，有无渴[文]欲热饮；④察二便，小[章]便是否清长，有无大便[来]清稀或便溏；⑤观舌脉[自]，有无舌淡苔白、脉沉[证]迟而细等。火神派医家[书]吴佩衡则立“寒证”为[报]标准，且进一步扩大了[名]“寒证”的范围，认为[中]无论表寒、里寒皆可使[心]用附子，只要临床症见[文]“目瞑嗜卧，畏寒喜暖[章]，少气懒言，气短乏力[来]等”皆可认定为“寒证[自]”，也以此作为附子的[证]主要使用指征之一。刘[书]渡舟使用附子时强调，[报]“附子为大辛大热之品[名]，最易伤阴”，故一切[中]阳证、热证、火证、阴[心]虚血衰等证均要慎用或[文]忌用，即症状表现为“[章]形寒肢冷，舌象清润有[来]津，脉象尺弱无力”方[自]可使用。南京中医药大[证]学黄煌教授总结附子证[书]为“精神萎靡不振，嗜[报]睡，畏寒肢冷，下肢为[名]甚”，强调在应用过程[中]中应注意辨证论治，对[心]于实热证、假寒真热等[文]证应当忌用。当然临证[章]时除了辨别附子证外，[来]还应考虑患者体质、年[自]龄等诸多方面的差异。[证]
炮制
历代本草都要求对附子[书]进行严格炮制，从汉代[报]的火炮法，到现代的甘[名]草制、蒸制、黑豆制等[中]，常见的炮制法有“盐[心]制”“姜制”“蒸制”[文]，炮制后的附子有“盐[章]附子”“黑顺片”“白[来]附子”等不同类型。不[自]同的炮制方法对附子的[证]毒性及药效有着不同的[书]影响，如去皮后的附子[报]毒性可降低近50%。[名]有研究表明，附子、乌[中]头经炮制后可以起到存[心]效减毒的作用，草乌经[文]过炮制后其毒性可显著[章]降低。但也应谨防炮制[来]过度，如果一味地追求[自]用药安全而过度炮制，[证]则会降低附子药效，比[书]如乌头碱经充分水解后[报]可形成乌头原碱，虽然[名]毒性极大降低，但也几[中]乎无明显强心作用了。[心]
配伍
附子很少单用，《本草[文]经集注》云：“俗方每[章]用附子，皆须甘草、人[来]参、生姜相配，正制其[自]毒故也”。张仲景应用[证]附子时多配伍人参、生[书]姜或干姜、甘草之类，[报]以达到增效减毒的效果[名]，如干姜附子汤、四逆[中]汤、甘草附子汤等类。[心]一般甘草与附子用量比[文]例常为1∶2或者2∶[章]3，生姜或干姜与附子[来]用量比值常为1∶1或[自]者1∶2。这种配伍也[证]是有一定依据的，研究[书]表明，附子与甘草配伍[报]后其酯型生物碱含量可[名]降低约79%，且甘草[中]有效成分甘草类黄酮、[心]异甘草素均有显著的对[文]抗因乌头碱所引起心律[章]失常的作用 而干姜与附子共煎后，[来]汤剂中乌头碱的含量较[自]附子单煎时的含量降低[证]约41%，有毒生物总[书]碱的含量则降低约73[报]%。通过高效液相色谱[名]法测得，与制川乌单煎[中]相比，乌头汤配伍黑豆[心]、防风后其单酯型乌头[文]生物碱含量分别降低约[章]74%、70%。除上[来]述配伍外，还可与其他[自]药物配伍以达到增效减[证]毒的效果，如与白芍、[书]黄芪、粳米、乌梅、蜂[报]蜜等配伍，但应注意不[名]要与半夏、瓜蒌、贝母[中]、白及、白蔹等相反药[心]物同时使用。
煎煮
乌头碱在加热条件下可[文]水解成多种生物碱，其[章]毒性明显降低。蜀中现[来]代名医范中林使用附子[自]时为降低毒性，保证用[证]药安全，常久煎1*5[书]小时左右；吴佩衡附子[报]用量较大，用附子时重[名]视久煎，先用武火急煎[中]，再慢火加入他药共煎[心]，多煎煮3小时左右。[文]山西名中医李可对附子[章]使用也强调文火久煎，[来]煎煮常约2小时，但如[自]遇危急重症情况时则武[证]火急煎，如破格救心汤[书]，以救生死于顷刻。吴[报]佩衡传人吴荣祖提出中[名]药附子不在于制透而在[中]于煮透的观点，也反映[心]出煎煮方面对附子安全[文]使用的重要性。然何丽[章]清等在《论附子是否必[来]须先煎》中指出，当附[自]子的使用剂量不大于生[证]姜和甘草的用量时，与[书]方中诸药共煎即可，不[报]需要先煎。现代研究亦[名]表明熟附子煎煮0*5[中]小时后其双酯型生物碱[心]含量基本消失，当煎煮[文]1小时其单酯型生物碱[章]和总生物碱则达到峰值[来]，故认为最佳煎煮时间[自]为1小时左右。
服法
考虑不同患者的体质可[证]能对附子的敏感性有所[书]不同，建议在服药前可[报]先尝是否口麻，服用时[名]要少许服用，不效再服[中]，每日三服为常规服法[心]。对于危急重症，一般[文]是顿服，如干姜附子汤[章]治疗虚脱之先兆。服用[来]附子之温热类汤剂，热[自]服效果最好，但如因阴[证]寒太盛，服后即吐，则[书]可先冷却汤药，或加猪[报]胆汁、童便之类服用，[名]以防药物格拒。在进服[中]附子方药期间，应禁食[心]寒凉类食物或药品，以[文]免降低药效，同时宜忌[章]食肥甘厚腻、辛辣刺激[来]类食品。当然也要注意[自]不宜长期大剂量服用附[证]子类汤剂，尽量做到速[书]战速决，三五剂达到治[报]疗目的，如果继续服用[名]，可逐渐减量，连服一[中]周时，最好停药2～3[心]天以防药物蓄积中毒。[文]
附子用量
张仲景在附子使用方面[章]不仅积前人之经验，更[来]有自己的独到见解，认[自]为生附子多用于回阳救[证]逆，炮附子主要用于温[书]阳散寒，用量一般为1[报]～3枚。不同文献对《[名]伤寒论》中附子的剂量[中]论述差异较大，按现代[心]采集到的野生附子来算[文]，平均重量1枚约为1[章]5克，大者1枚为31[来]克，所以可推测《伤寒[自]论》中附子的用量一般[证]在15～90克。《伤[书]寒论》中关于附子的使[报]用可谓是历代本草中较[名]经典、详细的，现代所[中]用的附子方亦基本来自[心]于《伤寒论》。因此，[文]剂量方面当以经方为参[章]考标准，如果用张仲景[来]的方却又不用张仲景的[自]量，其效果自然不佳。[证]特别值得一提的是，野[书]生附子在适宜的自然环[报]境中缓慢生长，且生长[名]周期较长，现代人工栽[中]培的附子与其相比，毒[心]性和功效要相差很多。[文]
扶阳派对附子的应用在[章]一定程度上拓宽了其临[来]床使用范围，重视体内[自]之阳气，推崇补火助阳[证]，是其特色之一。近代[书]沪上名医祝味菊用量虽[报]小一些，但在治疗虚脱[名]、休克等方面也是常超[中]出现代《药典》的，多[心]达30克。吴佩衡、范[文]中林使用附子剂量较大[章]，每剂多为60克以上[来]。李可认为，小剂量附[自]子可以调节机体和治疗[证]一些慢性疾病，但在治[书]疗危急重症情况下小剂[报]量是无明显效果的，并[名]认为大剂量附子可救垂[中]绝之阳、挽暴脱之阴。[心]因此，在四逆汤的基础[文]上加减创制破格救心汤[章]，方中根据病情轻重，[来]炮附子一般用到30～[自]120克，若病情危重[证]者则直接使用生附子，[书]该方经长期使用，在治[报]疗各类危急重症方面疗[名]效显著。扶阳派虽善用[中]附子治疗各种疑难重症[心]，然大剂量使用并不等[文]于滥用，临床使用时还[章]应结合辨证论治，而不[来]是一味地追求剂量。
经方大家在应用附子时[自]也多会超《药典》剂量[证]，如近代岭南名医陈伯[书]坛使用附子多达30克[报]；经方家冯世纶在临床[名]中治疗痹证时也多用到[中]20～30克；国医大[心]师朱良春则认为，在非[文]危重情况下使用附子时[章]应该缓慢增加用量，多[来]以增加到30克为度。[自]现代大多数医家对附子[证]的使用比较保守，且即[书]使在辨证准确的情况下[报]也不敢轻易超剂量使用[名]，或用量过小，无法达[中]到治疗效果，这也是中[心]医在某些急危重症方面[文]疗效欠佳的一个重要原[章]因。
中毒解救
一旦发生附子中毒情况[来]我们可以通过如下方法[自]进行处理：①中药治疗[证]，常用的有绿豆甘草汤[书]如绿豆120克、甘草[报]60克，水煎服饮用；[名]或在绿豆甘草汤的基础[中]上加金银花、黄连、蜂[心]蜜等适量煎服，亦可配[文]合针灸等治疗手段。②[章]西医方面，所用药物主[来]要包括阿托品、多巴胺[自]等一些急救类药物，心[证]律失常时可以用胺碘酮[书]，甚至用电除颤来进行[报]治疗。同时也需用到一[名]些辅助治疗手段，如催[中]吐、洗胃、输液、补充[心]维生素C等相应的对症[文]处理，亦可采用中西医[章]结合治疗。
临床中大剂量使用附子[来]不免担心其毒副作用，[自]然中毒与否，虽与药物[证]剂量有一定关系，但关[书]键还在于如何使用，正[报]所谓“是药三分毒”。[名]中医理论认为，药物都[中]具备一定的“偏性”，[心]这些“偏性”古代都称[文]之为“毒”。其实在临[章]床中本无不偏之良药，[来]亦无不偏之疾病，有是[自]证用是药，在辨证、配[证]伍、服用正确的情况下[书]，就可以用其“偏性”[报]。清代名医王孟英云“[名]用其得宜，硝黄可称补[中]剂，用失其宜，参术不[心]异砒硵”，当我们这样[文]认识附子之后，也就不[章]会再简单地畏惧其毒副[来]作用了。
《药典》规定的附子用量相对偏小，且有一定的局限性，可能是仅对附子单煎后煎出液的分析的结果，应当更加全面地考虑中医学的辨证论治、配伍炮制等因素。故建议对《药典》中附子的用量进行重新认定，可在10～30克的基础上根据辨证论治、临床实际情况、病情轻重来酌情加减用量或者把附子分为小剂量、中剂量、大剂量等不同情况来使用亦可把附子分为常规剂量和危急重症等剂量来使用，这样既可充分发挥中药的临床疗效，又能保证合法合理用药。（史忠亮 卢海宁 张展林 郭力恒）
