诊断现场
徐X，女28岁，干部[文]，1986年2月17[章]日初诊。
患者8岁时因不慎落水[来]，着凉受惊，卧病月余[自]，体质渐差。11岁即[证]患眩晕，发时头昏目眩[书]，耳鸣，呕恶，每年发[报]作五六次。
迁延至20岁时，一游[名]医令服铅粉18g(1[中]日吞服6g)治疗眩晕[心]，导致急性铅中毒。经[文]华西医大附院排铅治疗[章]4个月，铅中毒的主要[来]症状消失，但眩晕明显[自]加重。患者经常头昏目[证]眩，甚至感觉天旋地转[书]，不敢睁眼，眼球胀痛[报]，视物有飘动感，耳鸣[名]耳闭塞，手足振颤，干[中]呕心烦。
西医诊断：内耳眩晕病[心]。曾经省市多家医院中[文]、西医治疗。
中药曾用过平肝潜阳，[章]熄风止痉，滋养肝肾，[来]健脾化痰，虫类搜剔通[自]络等，服药达数百剂，[证]均无显效，经常无法坚[书]持工作。
刻诊：症如上述，舌红[报]苔薄白，脉沉细。
辨证论治
[学生甲]一般的眩晕[名]病使用西药也能迅速缓[中]解，有的甚至可以自行[心]缓解。
[老师]确有自行缓解[文]的，但临床所见较少。[章]至于眩晕急重症，屡用[来]西药如镇静、安定、止[自]吐及抗胆碱能药物，却[证]收效甚微，而转诊于中[书]医者，却不少见。
[学生乙]但中医的眩[报]晕与西医的眩晕病之间[名]是不能划等号的。
[老师]何谓眩晕?眩[中]者眼目昏花，晕者头脑[心]晕转。但细检中医古书[文]及现代教材，竟有将头[章]昏、头重足轻而无旋转[来]感觉亦赅于其中者，这[自]只能叫做广义的眩晕。[证]
而西医的眩晕，则分为[书]“真性眩晕”与“假性[报]眩晕”两大类，堪称泾[名]渭分明。其真性眩晕，[中]亦称“旋转性眩晕”，[心]由前庭神经或内耳迷路[文]病变所致，临床表现为[章]头晕目眩，并感觉自身[来]旋转，或周围景物旋转[自]，伴恶心、呕吐、耳鸣[证]、耳聋、眼球震颤、头[书]痛、共济失调等，此为[报]真性眩晕的特征。
有鉴于此，江老认为，[名]宜将头昏、头重足轻而[中]无旋转感觉者排除出眩[心]晕范畴之外，这样名正[文]自然言顺，辨证才有准[章]的。
可见江老常说“他山之[来]石，可以攻玉”，即借[自]鉴西医，为我所用，不[证]是一句套话。
[学生丙]江老为眩晕[书]正名，令人耳目一新。[报]但怎样运用中医学理论[名]来辨识真性眩晕呢?
[老师]首先要参验历[中]代医家关于眩晕的论说[心]，但参验时应予具体分[文]析，含英咀华，切忌信[章]手拈来，生吞活剥。
如“无风不作眩”、“[来]无火不作眩”、“无痰[自]不作眩”、“无虚不作[证]眩”等论说，虽各具至[书]理，但未免失之偏颇；[报]且均以眩晕的广义立论[名]，若移来阐释真性眩晕[中]的病因病机，就难免失[心]之笼统和抽象。
江老认为，值得重视的[文]倒是张仲景论眩，多从[章]少阳相火上炎，痰饮上[来]逆立论，主用小柴胡汤[自]、苓桂术甘汤、泽泻汤[证]、小半夏加茯苓汤等，[书]颇与真性眩晕的某些特[报]征相契合。
“少阳相火上炎，痰饮[名]上逆”一语，可以推衍[中]出真性眩晕的综合病因[心]病机——风、火、痰、[文]虚。
借鉴江尔逊老中医论治[章]眩晕的独到经验，拟诊[来]为脾肾亏虚，风火痰上[自]扰。
试投“柴陈泽泻汤”加[证]味：
柴胡10g，黄芩6g[书]，法夏10g，党参1[报]5g，茯苓12g，陈[名]皮10g，甘草3g，[中]白术10g，泽泻30[心]g，钩藤12g(后下[文])，菊花10g，天麻[章]10g(轧细吞服)，[来]生姜10g，白芍12[自]g，生牡蛎30g。
效果：服3剂，头昏目[证]眩、眼球胀痛、干呕、[书]心烦明显减轻；
守服25剂，诸症基本[报]消失。
曾随访2年，惟诉情怀[名]不畅时感觉头昏，或轻[中]微眩晕，而照服本方二[心]三剂，便可息止。
思辨解惑
[学生丙]我有点费解[文]。
“少阳相火上炎，痰饮[章]上逆”与“无痰不作眩[来]”有什么本质差别呢?[自]
[老师]
“少阳相火上炎，痰饮[证]上逆”一语，可以推衍[书]出真性眩晕的综合病因[报]病机——风、火、痰、[名]虚。此与“无痰不作眩[中]”的一隅之见岂可同日[心]而语!
[学生乙]老师刚才说[文]“少阳相火上炎，痰饮[章]上逆”一语可以推衍出[来]风、火、痰、虚来，真[自]是闻所未闻，究竟是怎[证]样推衍出来的?
[老师]少阳相火与厥[书]阴风木为表里，风助火[报]势，火助风威，总是相[名]因为患；而痰饮上逆多[中]缘于脾肾亏虚。你看，[心]这不是推衍出风、火、[文]痰、虚四个字来了吗?[章]
而历代深谙此理者当首[来]推陈修园。不过，陈修[自]园论眩晕，乃是以风为[证]中心，而以火、虚、痰[书]串解之，颇能阐幽发微[报]，切中肯綮。他说，
“风非外来之风，指厥[名]阴风木而言”，木旺则[中]生风；且因厥阴风木“[心]与少阳相火同居，厥阴[文]气逆，则风生而火发”[章]；虚者，
“风生必挟木势而克土[来]”，又“肾为肝母，肾[自]主藏精，精虚则脑海空[证]而头重”，即子盗母气[书]；痰者，“土病则聚液[报]成痰”。这就是说，风[名]火痰为眩晕之标，脾肾[中]虚为眩晕之本。所以陈[心]修园总结说，“其言虚[文]者，言其病根；其言实[章]者，言其病象：理本一[来]贯”。(《医学从众录[自]"眩晕》)
江老认为，陈修园的论[证]说十分超妙，若移来阐[书]释真性眩晕的病因病机[报]，比较准确。但江老强[名]调指出，眩晕的发作，[中]并非风、火、痰、虚四[心]者各自单独为患，而是[文]综合为患。
所以他对张景岳所谓“[章]眩晕一证，虚者居其八[来]九，而兼火兼痰者，不[自]过十中一二
耳”的说法颇不以为然[证]。就临床所见，眩晕发[书]作时，无不呈现一派风[报]火痰上扰之象，难道都[名]能用“虚”来解释吗?[中]
[学生丙]但总不能否[心]认“虚”的重要性吧?[文]
[老师]当然不能否认[章]，因为否认了，也就很[来]难圆满地解释风火痰上[自]扰的标象。不过，陈修[证]园说虚是眩晕的病根，[书]我们可否理解为“潜在[报]病因”或“体质病因”[名]?
但不论如何理解，眩晕[中]总是风火痰虚综合为患[心]，属于本虚标实之证，[文]治疗就宜标本兼顾。
[学生丙]我有个很大[章]的疑惑：若系痰饮为患[来]，就必有相应的舌脉—[自]—舌苔腻，脉弦或滑。[证]但本例却是舌红苔薄白[书]，脉沉细。
[老师]据临床观察，[报]少阳火升，痰饮上逆的[名]真性眩晕，其舌脉均无[中]定体。舌苔腻，固为痰[心]饮之征，而不腻或竟无[文]苔者，未必不是痰饮。[章]
江老曾治不少眩晕患者[来]，舌淡红苔薄白或无苔[自]，补气血无效，滋阴潜[证]阳亦不效，改用涤痰逐[书]饮，驱风清火反收捷效[报]。其脉无定体，更无需[名]赘说。不过此中机理尚[中]待进一步探索。
[学生丙]落实到具体[心]的治疗方法，老师讲到[文]要“标本同治”，不过[章]古今医家在遵循“标本[来]同治”这一治则时，在[自]具体治法上却是异彩纷[证]呈，各领风骚，令人无[书]所适从。老师能否点评[报]一二?
[老师]一言难尽!陈[名]修园曾评道，“河间诸[中]公，一于清火驱风豁痰[心]，犹未知风火痰之所由[文]作也”。又说，“余少[章]读景岳之书，专主补虚[来]一说，遵之不效，再搜[自]求古训，然后知景岳于[证]虚实二字，认得死煞，[书]即于风火二字，不能洞[报]悉其所以然也”
(《医学从众录"眩晕》) 。
但修园治疗眩晕，或遵[名]丹溪之法，单用大黄泻[中]火；或运用鹿茸酒、加[心]味左归饮、六味、八味[文]丸补肾；或运用补中益[章]气汤补脾，亦未尝标本[来]同治。
程钟龄、叶天士倡言标[自]本同治，如健脾益气合[证]化痰降逆，滋养肝肾合[书]平肝潜阳，平正通达，[报]看似良法。但若移来平[名]息眩晕的发作，犹嫌缓[中]不济急，难求速效。
近世论治眩晕，或偏重[心]于治标，如从痰挟肝气[文]上逆施治而用旋复代赭[章]石汤，从“支饮眩冒”[来]施治而用泽泻汤等；或[自]倡言发作期治标用温胆[证]汤，缓解期治本用参芪[书]二陈汤等，均各有千秋[报]，可资参验。
[学生丙]江老取法的[名]是哪一家呢?
[老师]江老治此证有[中]异于古今诸贤之处，在[心]于其发作期即主张标本[文]同治，而融驱风清火豁[章]痰补脾之药于一炉，庶[来]其迅速息止之。待眩晕[自]息止之后，再缓治其本[证]。
[学生甲]前面追究本[书]虚时，是包括了脾和肾[报]的，为什么标本同治时[名]只补脾而不补肾呢?
[老师]江老认为，眩[中]晕发作时，痰饮上逆的[心]标象十分昭著，而直接[文]补肾之药，不但缓不济[章]急，且有滋腻之弊，反[来]而掣肘，难求速效。故[自]必待眩晕息止之后，再[证]议补肾。
江老临床曾屡见有迭用[书]六味、八味、左归、右[报]归等以期息止眩晕，结[名]果收效甚微，甚至分毫[中]无效。此非方药力微，[心]实为用之不得其时之故[文]。
所以江老治本，首重于[章]脾。而所谓补脾，不是[来]呆补，实为运脾和胃。[自]因为运脾可化痰饮，和[证]胃能止呕逆；脾运能御[书]肝之乘，风木才不得横[报]恣；风木静，相火宁。[名]这样，风火痰上扰的标[中]象就可很快消除。可见[心]这是直接治本而间接治[文]标，一举两得。
[学生甲]本例眩晕缠[章]绵17年，又曾受铅粉[来]毒害，身体一直较差，[自]堪称顽固性眩晕，故屡[证]经中、西医治疗未获显[书]效。老师接诊后，虽未[报]收迅速息止之功，但能[名]守法守方，服至25剂[中]终于基本息止，疗效还[心]是较满意的。据我所知[文]，江老自拟的柴陈泽泻[章]汤，已经临床验证数百[来]例，一般服2—4剂便[自]能迅速息止眩晕，不失[证]为一首高效验方，值得[书]推广使用。
我想知道柴陈泽泻汤的[报]药物组成、常用剂量、[名]方解及使用范围。
[老师]柴陈泽泻汤即[中]小柴胡、二陈、泽泻汤[心]合方，另加天麻、钩藤[文]、菊花。
药用：柴胡10g，黄[章]芩6～10g，法夏1[来]0g，党参12～15[自]g，甘草3～5g，大[证]枣10～12g，生姜[书]6～10g，陈皮10[报]g，茯苓15g，白术[名]10～15g，泽泻1[中]0～15g，天麻10[心]g(轧细吞服)，钩藤[文]12g(后下)，菊花[章]10g。
其中小柴胡汤旋转少阳[来]枢机，透达郁火，升清[自]降浊；二陈汤化痰降逆[证]；泽泻汤涤饮利水。
方中尚寓有小半夏加茯[书]苓汤，亦可降逆化痰，[报]涤饮止呕；又寓有六君[名]子汤，运脾和胃以治本[中]。加天麻、钩藤、菊花[心]者，旨在柔润以熄肝风[文]。
根据“异病同治”的原[章]则，可以扩大本方的使[来]用范围。如高血压或脑[自]动脉供血不足所致的眩[证]晕，只要具有真性眩晕[书]的特征性症侯，投以本[报]方，亦可收迅速息止功[名]。
此外，我近来治疗颈椎病所致的眩晕，则去陈皮、茯苓、甘草、钩藤、菊花，而重加葛根30～60g引领津液上过头项，以舒筋缓痉；再重加川芎30～45g活血化瘀，通络止痛。已观察10余例，其近期疗效尚满意。
