姚某，女，58岁，2022年3月21日首诊。
主诉：双侧膝关节疼痛[文]活动受限2个月。
刻诊：2个月前开始双[章]侧膝关节疼痛活动受限[来]，以右膝疼痛为重，双[自]膝怕冷需穿护膝，活动[证]受限，不能下蹲，双肩[书]关节疼痛，外展受限，[报]伴全身乏力，手足心热[名]，恶风寒，平时少汗，[中]运动汗出后周身舒服。[心]因无外伤史，我院关节[文]科认为不需手术，建议[章]保守治疗。
体查：双膝穿护膝，活[来]动受限，不能下蹲，行[自]走缓慢；双肩关节疼痛[证]，外展受限。舌红苔白[书]厚，脉滑数。
本院核磁共振检查（2[报]022-2-26）：[名]
1*左侧膝关节外侧半[中]月板前角、体部撕裂；[心]内侧半月板后角退变。[文]
2*左侧股骨外侧髁后[章]部关节软骨退变。
3*左侧膝关节后交叉[来]韧带损伤；内侧副韧带[自]损伤。
4*右侧膝关节外侧半[证]月板前角、体部撕裂。[书]
5*右侧膝关节内侧副[报]韧带损伤；后交叉韧带[名]损伤。
6*双侧膝关节周围软[中]组织多发水肿。
本院核磁共振检查（2[心]022-3-5）：
左肩关节：1、冈上肌[文]腱炎并不全撕裂。2、[章]肩胛下肌腱炎。3、肩[来]锁关节退变并肩锁韧带[自]损伤。
右肩关节：1、冈上肌[证]腱、肩胛下肌腱炎。2[书]、上盂唇变性并撕裂。[报]3、肩锁关节退变并肩[名]锁韧带损伤。
中医诊断：痹症
证型：外寒内热
西医诊断：关节炎
治法：散寒清热
方药：麻杏石甘汤化裁[中]
麻黄10克 燀苦杏仁10克 生石膏30克甘草片5[心]克葛根20克桑枝15[文]克
水煎服，每天1次，共[章]7剂
二诊：患者自觉手足心[来]热减轻，其他症状基本[自]同前，改予桂枝加葛根[证]汤方加减，亦效果不佳[书]。舌红，苔转黄厚，脉[报]滑数，考虑外寒为轻，[名]湿热为重，予越婢加术[中]汤合四妙散：
麻黄10克 生石膏30克甘草片5[心]克生姜10克 泡苍术15克薏苡仁3[文]0克川牛膝20克黄柏[章]15克
水煎服，每天1次，共[来]7剂
患者双膝疼痛及活动受[自]限明显好转，已能下蹲[证]，行走利索，双肩疼痛[书]及外展受限轻微，仍有[报]全身乏力及关节恶寒，[名]守上方进一步治疗。
跟师体会
患者就诊时主要诉求为[中]双膝疼痛怕冷，活动受[心]限不能下蹲，以右膝为[文]甚，伴有双肩疼痛及外[章]展受限，中医诊为痹证[来]。痹证是一种慢性、全[自]身性表现的疾病，影响[证]肢体、关节、肌肉、筋[书]骨或累及脏腑，以疼痛[报]、麻木、酸楚、重着、[名]肿胀、僵直、变形、功[中]能障碍等表现。《金匮[心]要略》“湿病”、“历[文]节”、“血痹”、“虚[章]劳”、“肾着”、“黄[来]汗”等均有相关论述。[自]
《素问·痹论》指出：[证]“风寒湿三气杂至，合[书]而为痹也”，三种邪气[报]中尤其以湿邪为主。《[名]金匮要略》曰“此病伤[中]于汗出当风，或久伤取[心]冷所致也”、“此皆饮[文]酒汗出当风所致”、“[章]汗出入水中，如水伤心[来]，历节黄汗出，故曰历[自]节”等均生动描述了痹[证]证的发病原因。湿邪发[书]病，一是外感，久坐卧[报]湿地，或伤雾露水湿之[名]邪；二是内伤，过食生[中]冷，脾虚生湿，内外多[心]夹杂致病。由此可知，[文]痹症治疗原则是祛风、[章]散寒、除湿。《金匮要[来]略》中提出发汗及利小[自]便的治疗方法，即“其[证]邪在表在上者，宜用汗[书]法；其邪在里在下者，[报]当利其小便”之意。
此例患者表现为双膝及[名]肩关节疼痛活动不利，[中]伴有恶风寒、周身乏力[心]等表证，考虑湿邪困表[文]，治当以汗法。因湿乃[章]重浊之邪，不可骤去，[来]宜微汗，缓图而散之。[自]患者诉平时少汗，活动[证]汗出后周身舒服。“汗[书]大出者，但风气去，湿[报]气在，是故不愈也。若[名]治风湿者，发其汗，但[中]微微汗似欲汗出者，风[心]湿俱去也。”临床上因[文]湿邪有夹风、夹寒等不[章]同，故治法应根据病证[来]特点有所侧重。
患者体质瘦弱，又因关[自]节疼痛，自感虚弱，故[证]平时多食补益之品。风[书]寒湿邪从阳化热，故见[报]舌红苔白厚，脉滑数。[名]老师先用麻杏石甘汤及[中]桂枝加葛根汤，解表祛[心]湿，通络止痛，疗效不[文]佳。后以越婢加术汤合[章]四妙散组方，疗效立显[来]。肺主宣发肃降，为水[自]之上源，通调水道，下[证]输膀胱，越婢加术汤能[书]宣肺、清热、燥湿。四[报]妙散是在清代张秉成《[名]成方便读》二妙散的基[中]础上加入牛膝、薏苡仁[心]而成，能清热、利湿、[文]燥湿。越婢加术汤合四[章]妙散，表气通，里气和[来]，湿热去，使湿热邪气[自]从汗和小便而解，通则[证]不痛，关节痹痛得以缓[书]解。
经方大家胡希恕老先生认为经方麻杏薏甘汤、麻黄加术汤、越婢加术汤是治疗痹症的常用方，疗效肯定。究其实质，都是使邪有出路，留着于筋骨关节的湿邪通过微发汗和利小便而解。
