姚某，男，时年15岁，2010年3月11日初诊。

发病过程：反复受凉后[文]发生哮喘3年，复发3[章]天。以前因受寒发作哮[来]喘多次，发作时喉中啸[自]鸣有声，咳不甚，痰白[证]稀，均经输液及吸入喷[书]雾剂方能控制，但发作[报]次数仍频繁，几乎每一[名]两月有一次较重发作，[中]严重时伴有大汗淋漓。[心]

【首诊证候】

症见：哮喘，气促，喉[文]间痰鸣，咳嗽，痰多清[章]稀，鼻塞流涕，不渴，[来]大便软，舌红苔白，脉[自]浮紧而数。

【辨证论治】

中医诊断：哮病。

证型：寒哮，外寒里饮[证]证。

治法：宣肺散寒，化痰[书]平喘。

处方：方剂以小青龙汤[报]化裁。

桂枝10克、麻黄5克[名]、干姜5克、细辛3克[中]、法半夏10克、炙甘[心]草5克、款冬花10克[文]、五味子5克、苏梗1[章]0克。水煎服，3剂，[来]每天一剂，水煎内服。[自]

【随诊过程】

二诊：

服药3剂，咳喘大减，[证]痰量无明显减少，清涕[书]仍多，舌淡滑，脉沉细[报]而弱，此外邪驱散未尽[名]而虚象显露。

处方：原方加入黄芪防[中]风以增益气透邪：桂枝[心]10克、麻黄5克、干[文]姜6克、细辛5克、法[章]半夏10克、炙甘草5[来]克、款冬花10克、五[自]味子5克、苏梗10克[证]、黄芪25克、防风1[书]0克。水煎内服，5剂[报]，每天一剂。

三诊：

咳喘愈，痰液大减，鼻[名]涕消，精神饭量增加，[中]晨起时偶有吐痰，舌淡[心]润脉细无力。

处方：兹转扶正固本：[文]桂枝10克、干姜6克[章]、法半夏10克、炙甘[来]草5克、五味子5克、[自]白术15克、黄芪30[证]克、防风10克、当归[书]10克。水煎服，10[报]剂，每两天一剂。

随访：至今6月无哮喘[名]发作，今年底有小感冒[中]，咳嗽咽痒有汗，给予[心]3剂桂枝汤加防风紫苏[文]麻黄而愈，未再去医院[章]输液，后续偶以桂枝汤[来]调服，患儿体质明显增[自]强。

按语：

1、支气管哮喘的发病[证]，清朝李用粹认为：“[书]内有壅塞之气，外有非[报]时之感，膈有胶固之痰[名]，三者相合，闭拒气道[中]，搏击有声，发为哮病[心]”（《证治汇补》）。[文]2、该患儿从12岁始[章]见哮喘，先天禀赋必虚[来]，受寒后哮喘痰多反复[自]发作，必有沉寒伏痰。[证]3、《伤寒论》第40[书]条：“伤寒表不解，心[报]下有水气，干呕，发热[名]而咳，或渴，或利，或[中]噎，或小便不利，少腹[心]满，或喘者，小青龙汤[文]主之。”小青龙汤为仲[章]景治疗外寒内饮哮喘之[来]主方，对症用之确有效[自]果。首诊加苏梗以增强[证]宣肺祛寒下气平喘之力[书]，复诊后见咳喘大减，[报]痰量无明显减少，清涕[名]仍多，舌淡滑，脉沉细[中]而弱，此外邪驱散未尽[心]而虚象显露，原方加入[文]黄芪防风以增益气透邪[章]之效，黄芪防风两药，[来]为王清任之“黄芪防风[自]汤”，益气祛风治疗体[证]虚感冒，实乃玉屏风减[书]白术而成，临床常用。[报]三诊咳喘愈，痰液减，[名]鼻涕消，精神饭量增加[中]，晨起时偶有吐痰，舌[心]淡润脉细无力，说明气[文]虚卫气不足，转扶正固[章]本。去麻黄、干姜、法[来]半夏、炙甘草、五味子[自]，加白术、防风、当归[证]，加重黄芪。再服10[书]剂以巩固疗效。

本例首用小青龙汤奏效[报]极速，正符合外感风寒[名]，寒饮内停之小青龙汤[中]证。素体气虚且有水饮[心]，感受外邪，表寒引动[文]内饮，《难经·四十九[章]难》说：“形寒饮冷则[来]伤肺”。水寒相搏，内[自]外相引，饮动不居，水[证]寒射肺，肺失宣降，故[书]咳喘痰多而稀；对此外[报]寒内饮之证，若不疏表[名]而徒治其饮，则表邪难[中]解；不化饮而专散表邪[心]，则水饮不除。故本例[文]解表与化饮配合，表里[章]双解而奏效极速。方中[来]麻黄、桂枝合用解表散[自]，寒宣肺平喘，而且桂[证]枝化气行水以利里饮之[书]化。干姜、细辛为臣，[报]温肺化饮，兼助麻、桂[名]解表祛邪。然而素有痰[中]饮，脾肺本虚，若纯用[心]辛温发散，恐耗伤肺气[文]，故佐以五味子敛肺止[章]咳，半夏燥湿化痰，和[来]胃降逆，亦为佐药。炙[自]甘草兼为佐使之药，既[证]可益气和中，又能调和[书]辛散酸收之品。在加入[报]冬花苏梗以增强宣肺祛[名]寒下气平喘之力，诸药[中]合用使风寒解，水饮去[心]，宣降复，则诸症自平[文]。

由于素体气虚且有水饮[章]，咳喘平后宜固本以除[来]夙根，原方加入黄芪防[自]风以增益气透邪之效，[证]黄芪防风两药，为王清[书]任之“黄芪防风汤”，[报]益气祛风治疗体虚感冒[名]，再入白术实乃玉屏风[中]。哮喘实指哮证除哮证[心]夙根重在后期固本，正[文]气盛而邪不可干，阳气[章]足水饮自除，而哮证夙[来]根亦除。

（本案编者：王敏）