临床日久，随着病员的增多，病种的接触亦日见增多，难证杂症亦随之增多，以前所学亦觉不足以应付。自己不足之处亦越来越显现于临床，每当看见有的病人抱着希望而来，领着失望而归时，自己心中那种酸楚，内疚之心无以言表
观现今很多针灸与骨伤[文]名家，在其临证疗疾时[章]，亦多针药并用，内服[来]外敷并举。内外兼治而[自]收神效。每当观此类医[证]案时，对名家疗疾之法[书]颇为向往。反思自己临[报]床失败之根本乃基础不[名]牢之故也。以前多在针[中]推及外敷等治疗上用功[心]夫，虽然也能解决不少[文]问题，而有些疾病单纯[章]用针灸、推拿、外敷药[来]等方法仍欠不足，需结[自]合内服药方可以速效也[证]。而内服中药之根本是[书]辨证准确，常言道“治[报]病不难，难于识证。”[名]“审证不确，用药必误[中]。”而自己临证失误之[心]关键，亦还是辨证上欠[文]功夫。欲弥补自己之不[章]足，则应在本源上用功[来]夫。遂认真学习古典，[自]先从《黄帝内经》《伤[证]寒论》入手。
《伤寒论》的学习，今[书]古子老师给了我很大的[报]指点，老师要求我《伤[名]寒论》每天学习一小段[中]，并要求我逐条分析，[心]逐字体会。在这种学习[文]方法下，我学习伤寒的[章]速度很慢，半年多的时[来]间才学到“少阴篇”。[自]学习虽然很慢，而感受[证]很深，临床每有与《伤[书]寒论》中条文相符者，[报]直用伤寒原方以验之，[名]亦每每获得显著疗效。[中]如“桂枝加附子汤”我[心]用此方原方，治疗了一[文]例癌症转移性疼痛的患[章]者，其一剂知二剂减。[来]效果非常满意。另一例[自]素有自汗的患者，冬日[证]外感，亦用此方一剂而[书]感冒愈，可谓收效迅捷[报]也。伤寒方对我影响颇[名]深的还有一个腓肠肌痉[中]挛的病人，疼痛半月，[心]其因外感所致，疼痛非[文]常剧烈，而且足底麻木[章]。我用“桂枝加芍药汤[来]”加了干姜和木瓜。亦[自]取“芍药甘草汤”合“[证]干姜甘草汤”之义，亦[书]是一剂知二剂减三剂愈[报]。
学习《伤寒论》最大的[名]感受是《伤寒论》条文[中]严谨，用字如金，辨证[心]处方深有法度，其文字[文]字珠玑，慢慢咀嚼，每[章]一字均颇有深意。
在学习“少阴篇”时，[来]观运用附子的四逆类疾[自]病的处方配伍中，附子[证]均为生品，而在此前很[书]多的方剂配伍中，均多[报]为炮附子。我遂即将《[名]伤寒论》中用附子的方[中]剂作了一个简单的归纳[心]。其用炮附子的方有：[文]“桂枝加附子汤”“桂[章]枝去芍药加附子汤”“[来]芍药甘草附子汤”“附[自]子汤”“麻黄附子细辛[证]汤”“甘草附子汤”“[书]桂枝附子汤”“桂枝附[报]子去桂加白术汤”“乌[名]梅丸”“麻黄附子甘草[中]汤”“真武汤”等。用[心]生附子的方有：“四逆[文]汤”“四逆加人参汤”[章]“通脉四逆汤”“通脉[来]四逆加猪胆汁汤”“白[自]通汤”白通加猪胆汁汤[证]“干姜附子汤”“茯苓[书]四逆汤”等。从以上方[报]子的药证上不难看出，[名]用炮附子的药证，患者[中]只是有阳虚的症状，也[心]就是患者只是阳气有虚[文]象。而用生附子的药证[章]上，患者已见典型的阳[来]气虚衰之象，甚则有忘[自]阳之虞，患者性命于倾[证]刻也。
再观二附子之煎服法上[书]，用炮附子药证的如“[报]麻黄附子甘草汤”“桂[名]枝加附子汤”“桂枝去[中]芍药加附子汤”等条文[心]下煎服法是：以水七升[文]，煮取三升，去滓，温[章]服一升。“真武汤”条[来]下煎服法：以水八升，[自]煮取三升，去滓，温服[证]七合。用生附子的药证[书]如“干姜附子汤”条下[报]煎服法：水三升，煮取[名]一升，去滓，顿服。“[中]白通汤”条下煎服法：[心]上三味，以水三升煮取[文]一升，去滓，分温再服[章]。“四逆汤”“通脉四[来]逆汤”条下煎服法：上[自]三味，以水三升，煮取[证]一升二合，去滓，分温[书]再服。由以上条文均可[报]发现，生附子与炮附子[名]煎煮时间均无大的差异[中]。而且“四逆”类得药[心]方中均加入了大辛大热[文]之干姜。常言道“附无[章]姜不燥”“解表用桂枝[来]，救里用四逆。”用干[自]姜之目的，亦是加强辛[证]热之力，以急救欲脱之[书]阳也。
现今很多医家均报导用[报]生附子或是大剂炮附子[名]治疗急症重症的案例。[中]每当见到生附子治疗急[心]症危证而收速效的案例[文]时，亦时常唤起我的回[章]忆。我学习中医亦缘于[来]“附子”的神效。而因[自]“附子”的神效而产生[证]了对中医学习的兴趣，[书]也由此选择了中医这条[报]路。其起缘是因为小时[名]候父亲给我讲的一个故[中]事：我父曾经在云南当[心]兵，其在部队时曾经当[文]过卫生员，某日有一严[章]重心衰的患者，已经奄[来]奄一息，医院要求患者[自]家属准备后事，说患者[证]以无药可治疗了（当时[书]全国的医疗条件均有限[报]）。患者家属不愿放弃[名]，抱着死马当着活马医[中]的态度，请来当地一个[心]老中医到医院诊治，此[文]老中医看后，说患者可[章]以治疗。遂处一方。里[来]面有生附子40g（现[自]在想想应该就是四逆类[证]得方子吧）。其处方药[书]方不予配药，说其方子[报]有毒，可以要患者的命[名]。后来老中医担保，说[中]出事由老中医自己负责[心]，药房人员才予以配药[文]。患者服此方后，一剂[章]即病情大减，复服几剂[来]后已如常人。听了此故[自]事后觉得那个老中医简[证]直就是扁鹊在世，华佗[书]从生。开始对中医产生[报]了兴趣，向往自己今后[名]能够成为老中医那样的[中]人。我父亲退伍回家时[心]亦带回了两木箱医书，[文]大多为军医教材，其中[章]有不少中医方面的书籍[来]。未学医之前亦时常阅[自]之。
观古今之医。论附子的[证]文章很多，均说附子为[书]扶阳第一要药，其所治[报]疗的疾病很多。《神农[名]本草经》对附子的描述[中]是：“味辛温。主风寒[心]咳逆邪气，温中，金创[文]，破徵坚积聚，血瘕，[章]寒湿，痿痹，拘挛，膝[来]痛，不能步行。”而在[自]《本草求真》书中对附[证]子的描述最为详尽，其[书]云：“附子味辛大热。[报]纯阳有毒。其性走而不[名]守，通行十二经。无所[中]不至。为补先天命门真[心]火第一要剂。凡一切沉[文]寒固冷之证，用此无不[章]奏效。故书皆载能治寒[来]毒厥逆。呃逆呕秽，膈[自]殪脾泄。徵瘕积聚，督[证]脉为病。脊强而厥。小[书]儿慢惊。剑疮灰白。痈[报]疽不敛。其入补气药中[名]，则追失散之元阳。入[中]发散药中，则能开腠理[心]以逐在表之风寒。入温[文]暖药中，则能祛在里之[章]寒湿。入补血药中，则[来]能滋不足之真阴。缘阴[自]与阳，相为依附，补阳[证]即所以滋阴。若使水亏[书]火盛，用以辛热纯阳，[报]不更使火益盛而水益亏[名]乎。故崔氏八味丸中，[中]用此为补阳向导，使阴[心]从阳复。然丹溪谓其雄[文]悍无补，而且杀人，其[章]言似缪。但阴极似阳，[来]服之不宜热投。发散附[自]子须生，用补附子宜熟[证]。以西川彰明赤水产者[书]为最。”
很多书中亦对附子用法[报]的描述是“发散附子须[名]生用，用补附子宜熟。[中]”然“发散”何意？“[心]用补”何意？
再观《伤寒论》之“四[文]逆”类病证中，多言及[章]“里寒外热，手足厥逆[来]，脉微欲绝，身反不恶[自]寒。下利清谷不止，干[证]呕，烦。”等症状。此[书]皆阳气衰微，虚阳外越[报]之症。厥者，尽也，阴[名]阳不相顺接之谓。逆者[中]，乱也。气血败乱之谓[心]。此“四逆”证亦即现[文]今所谓阴盛格阳之证，[章]体内寒气凝聚，格阳于[来]外，阴阳不相顺接，气[自]血逆乱之象矣。故“发[证]散”者，散发体内阴寒[书]之气也。故取生附子配[报]干姜以燥之，使体内阴[名]寒之气快速发散，而外[中]越之阳才易回归本位。[心]此乃附子为回阳第一要[文]药之大意也。至于“用[章]补”，从《伤寒论》用[来]炮附子的原文中，均可[自]见阳气有虚弱之象，故[证]取炮附子以温补阳气，[书]使其阳气得复也。
而同一附子，生熟之用[报]功效何以如此悬殊？盖[名]因制之故也。古时炮制[中]附子多要九蒸九浸。蒸[心]了以后用胆巴水浸泡，[文]泡了以后用长流水冲洗[章]，如此反复蒸浸九次。[来]胆巴是大寒至阴之物，[自]用其炮制后附子之辛热[证]已经大大的减弱。现今[书]炮制的方法更多。而无[报]论用何种方法炮制，附[名]子经过炮制后其辛热之[中]力均会减弱。
《黄帝内经》“阴阳应[心]象大论篇”云：“味厚[文]者为阴，薄为阴之阳。[章]气厚者为阳，薄为阳之[来]阴。味厚则泄，薄则通[自]。气薄则发泄，厚则发[证]热。壮火之气衰，少火[书]之气壮。壮火食气，气[报]食少火。壮火散气，少[名]火生气。气味，辛甘发[中]散为阳，酸苦涌泄为阴[心]。”生附子乃大辛大热[文]之物，其味辛为味之薄[章]，为阴之阳，故能通。[来]主散，能散结，开腠理[自]以通气。其性热为气之[证]厚，厚则发热。故能峻[书]补真阳。然其不宜太过[报]，太过则壮火矣，火壮[名]则耗气伤津。故有医家[中]提出“非身凉，四肢厥[心]逆则不可用。”和“非[文]危证不用”之语，我想[章]亦是指生附子而言吧！[来]炮附子经过炮制后其辛[自]热之性虽已经大减，而[证]仍有温热之性。“少火[书]之气壮”“少火生气”[报]故取其温补命门之火，[名]待阳气缓缓而复。此《[中]伤寒》阳虚之证用炮附[心]子之由矣。
现今对附子褒贬不一者[文]，我想亦是受到众多医[章]家论述之故，先入为主[来]，而自己临床亦未准确[自]运用附子之故。生附子[证]我临床未有用过，而炮[书]制后的附子我临床亦常[报]常用之。其对风湿痹症[名]，阳虚畏寒者常常可获[中]显著疗效。我临床使用[心]此药亦受“扶阳”影响[文]，临床均用30---[章]120g。有一类风湿[来]患者，我每方均用附片[自]60g，每日一剂。连[证]续服用三月而愈，未见[书]有蓄积中毒现象。而且[报]四川地区每到冬季，均[名]有附片炖羊肉吃的习惯[中]，附片中毒者亦鲜有报[心]导。附子中毒，我临床[文]亦曾经遇到一例，其严[章]重心侓不齐。因药房进[来]的这批附片炮制不过关[自]，而且患者家属未按要[证]求煎药，我临床用此药[书]均要求患者先煎2小时[报]，口尝无麻木感再将它[名]药合煎。而此患者家属[中]将附片和其他药和在一[心]起煎了半小时即给患者[文]饮用。而且后面几天亦[章]有患者述服药后出现口[来]舌有麻木的感觉，遂告[自]知药房，药房未再用那[证]批附片，后来就未在见[书]此现象。
附子中毒，是因乌头类[报]植物，其有毒成分为乌[名]头碱，乌头碱口服0*[中]2mg即能使人中毒，[心]口服3--5mg即可[文]致死。现在药理亦证明[章]，乌头碱有强心作用，[来]中毒则心侓不齐，甚则[自]心脏呼吸麻痹而死亡。[证]对感觉及运动神经元有[书]麻痹作用。附子炮制火[报]久煎后乌头碱即减低或[名]消失。
由是观之，附子生用则[中]回阳（取乌头碱强心故[心]也）。在四逆类方中伍[文]以大辛大热之干姜，如[章]火上加油，增强其温中[来]散寒，回阳救逆之功。[自]附子熟用助阳，阳虚之[证]人亦多用之，取其扶阳[书]温经之故。
然附子辛热有毒，故阴[报]虚阳盛，真热假寒者忌[名]服。前人有认为此药坠[中]胎，故孕妇慎用。附子[心]之用先从小量开始，需[文]久煎一小时以上，逐渐[章]加大剂量较为平稳。
以上是我学习《伤寒论》时对附子临床运用的思考，且有很多不足之处，望同仁多多指教。自己亦在今后的临床中继续验证。
