中医学范围内“郁”的含义有狭义、广义两种。广义的“郁”，是指疾病发生过程中人体气血、脏腑功能所表现的气机郁滞的病理状态，可见于多种疾病病程的某个阶段，是为证候；狭义的“郁”，是指以情志内伤，气机郁滞为始，病位涉及五脏六腑，而以肝心脾三脏最为突出，表现于气、血、津液、饮、食等郁滞，是为病机。阳郁，是阳气郁结失宣，不能畅达，失去鼓舞温养之能的简称。近年来，由于素体阳虚、空调环境、饮食贪凉等因素，造成部分人群出现“阴凝于外，阳郁于内”的病机表现，轻者手足冰冷，重者郁而化火，出现性格烦躁、咽喉红肿、面部痤疮等。这引起了一些临床医家的兴趣，却缺少系统的辨证理论。有鉴于此，笔者在研读文献时，留心文字，获得点滴体会，与同道分享如下。
对《内经》中阳郁证机[文]的探讨
《内经》中火郁、木郁[章]、土郁、金郁、水郁之[来]发，是历代关于郁证的[自]代表性说法，又称“五[证]运之郁”。探讨阳郁证[书]机，必须要从阳气的运[报]动形式说起。《素问·[名]六微旨大论》所云：“[中]非出入，则无以生长壮[心]老已；非升降，则无以[文]生长化收藏。”意思是[章]说阳气通过升降出入的[来]方式，发挥温熏、营养[自]、气化、防御、固摄等[证]功用。反之，若阳气郁[书]遏，则百病丛生。
寒气遏风致阳气郁而不[报]伸
《素问·生气通天论》[名]论述阳气在人体的地位[中]、作用和生理病理时，[心]指出：“阳气者，精则[文]通神，柔则养筋”。依[章]《素问·六元正纪大论[来]》记载，少阴君火司天[自]之年，“初之气，地气[证]迁，燥将去，寒乃始，[书]蛰复藏，水乃冰，霜复[报]降，风乃至，阳气郁，[名]民反周密，关节禁锢，[中]腰椎痛，炎暑将起，中[心]外疮疡。”即谓太阳寒[文]水与厥阴风木相遇之时[章]，温暖之气为寒凉之气[来]所遏，应温不温，故病[自]阳气郁而不能温养坚固[证]筋腱，症见关节拘急强[书]直、腰椎痛。
寒湿蕴结致阳气郁而不[报]运
依《素问·六元正纪大[名]论》记载，阳明司天司[中]天之年，“初之气，地[心]气迁，阴始凝，气始肃[文]，水乃冰，寒雨化。其[章]病中热胀、面目浮肿、[来]善眠、鼽衄、嚏欠、呕[自]、小便黄赤、甚则淋。[证]”即谓太阴湿土加临厥[书]阴风木之时，阴凝于外[报]，阳郁于内而不运，所[名]见气化受阻诸证。此外[中]，《素问·至真要大论[心]》中说：“诸转反戾，[文]水液混浊，皆属于热。[章]”《素问·气厥》中说[来]：“胞移热于膀胱则癃[自]、溺血。”以及《素问[证]·评热论》中说：“小[书]便色黄者，少腹中有热[报]也。”等。均为湿热蕴[名]结膀胱所致阳（气）郁[中]化火而成。
肌腠受邪致阳气郁而不[心]散
《素问·六元正纪大论[文]篇》记载“火郁发之”[章]，临床表现如“民病少[来]气，疮疡痈肿，胁腹胸[自]背，面首四肢，che[证]n（月真）愤胪胀，疡[书]疿呕逆，瘈瘲骨痛，节[报]乃有动，注下温疟，腹[名]中暴痛，血溢流注，精[中]液乃少，目赤心热，甚[心]则瞀闷懊憹，善暴死。[文]”描述了外邪侵袭人体[章]，阻遏气机，清阳不发[来]腠理，而成火郁之证。[自]与疮疡痈肿相类似，《[证]素问·生气通天论》提[书]出，若调摄不慎，风寒[报]闭塞毛窍，阳气郁于内[名]，不得发散，郁而为痤[中]。如《素问·生气通天[心]论》所述：“汗出见湿[文]，乃生痤痱。”王冰《[章]黄帝内经素问》注曰：[来]“阳气发泄，寒水制之[自]，热怫内余，郁于皮里[证]，甚为痤疖，微作痱疮[书]。”此处提出湿和寒是[报]痤疮发病的主要病因。[名]《素问·生气通天论》[中]另载：“劳汗当风，寒[心]薄为齄，郁乃痤。”王[文]冰注曰：“时月寒凉，[章]形劳汗出，凄风外薄，[来]肌腠居寒，脂液遂凝，[自]蓄于玄府……此皆阳气[证]内郁所为。”
寒饮客于肠胃致阳气郁[书]而不通
《灵枢·师传》载：“[报]食饮者，热无灼灼，寒[名]无沧沧，寒温中适，故[中]气将持，乃不致邪僻也[心]。”即谓饮食入口不能[文]热，也不能冷。若胃受[章]寒则中焦气郁，中阳受[来]困，使脾也受害而运化[自]减弱，故生内湿。中焦[证]本是气机升降之通路，[书]上接食道，下通小肠。[报]胃气郁滞，则胃腑受纳[名]腐熟水谷功能低下，胃[中]失和降，郁于中焦，可[心]症见纳呆、胃痛、胁痛[文]、胀满之症。其原因，[章]正如《素问·举痛论》[来]所云：“寒邪客于肠胃[自]之内，膜原之下，血不[证]得散，小络引急，故痛[书]。”另外，《素问·调[报]经论》说：“上焦不通[名]利，则皮肤致密，膜理[中]闭塞，玄府不通，卫气[心]不得泄越，故外热。”[文]指出了寒邪郁遏卫阳之[章]外感火郁病机。此外，[来]《素问·生气通天论》[自]云：“病久则传化，上[证]下不并，良医弗为。故[书]阳畜积病死，而阳气当[报]隔，隔者当泻，不亟正[名]治，粗乃败之。”明确[中]指出了邪气久留不去之[心]阳郁，若不得正确治疗[文]，其预后不良。
历代医家对阳郁证机的[章]发挥
《内经》后医家多关注[来]火郁发之
《内经》以后，诸多医[自]家对于阳郁证机多避而[证]不谈，或引而不发，唯[书]有对“火郁发之”多有[报]创见。如《伤寒论·辨[名]少阳病脉证并治》所云[中]：“设面色缘缘正赤者[心]，阳气怫郁在表，当解[文]之熏之。”此“阳气怫[章]郁”即火郁之证。另外[来]，《诸病源候论》中对[自]于内伤杂病所致热郁中[证]焦之阳郁证候多有描述[书]。如《诸病源候论·热[报]病诸候》载：“热病哕[名]候：伏热在胃，则令人[中]胸满，胸满则气逆，气[心]逆则哕。”以及《诸病[文]源候论·痰饮病诸候》[章]载：“热痰者，谓饮水[来]浆结积所生也。言阴阳[自]痞隔，上焦生热，热气[证]与痰水相搏，聚而不散[书]，故令身体虚热，逆害[报]饮食，头面吸吸而热，[名]故云热痰也。”显然，[中]“火郁发之”说已非《[心]素问·六元正纪大论篇[文]》之原旨。
宋金元医家对内伤相关[章]阳郁认识深刻
宋金元时期，诸多医家[来]对于阳郁证机的认识较[自]之《内经》更为深刻，[证]不再关心外感邪气阻遏[书]气机所造成的“阳郁证[报]”，转而对基于气血理[名]论之内伤杂病相关“阳[中]郁证”的结局产生较大[心]兴趣。其中，钱乙《小[文]儿药证直诀》对内伤阳[章]郁化火的辨治最有心得[来]，如泻白散所治肺火伏[自]郁，泻黄散治脾胃伏火[证]，泻青丸治肝经郁热，[书]导赤散治心胸郁热等。[报]其后，刘完素《素问玄[名]机原病式》有关阳郁的[中]论述共有80余处，以[心]“阳热发则郁”“阳热[文]易为郁结”立论，总结[章]与阳郁证机相关疾病，[来]如痒证、转筋、结核、[自]衄证、眩晕、耳鸣、肿[证]胀、卒中、阳厥、淋证[书]等。另有李东垣从脾胃[报]立论，如《脾胃论》谓[名]：“凡四肢疲困，肌热[中]，筋骨间热，如火燎肌[心]肤，扣之烙手，是阳气[文]郁于脾土之中而为火也[章]。”另外，《内外伤辨[来]》谓：“胃虚过食生冷[自]物，抑遏阳气于脾土，[证]火郁则发之。”其后，[书]朱震亨《丹溪心法·六[报]郁》言：“气血冲和，[名]百病不生，一有怫郁，[中]诸病生焉。故人身诸病[心]，多生于郁。”认为七[文]情内伤、寒暑交侵、饮[章]食失节、劳役过度等因[来]素，均可使人体气血怫[自]郁而产生郁证，其病机[证]关键是气血怫郁。于是[书]，金元以后医家将郁证[报]的发生逐渐局限于狭义[名]的“郁”，且以七情内[中]伤为主，而忽略其他，[心]致使阳郁证机论述含混[文]不清。
明代始重情志致郁
至明代，诸多医家在继[章]承《内经》“五郁”学[来]说的同时也注意到内伤[自]情志致郁，并将木（肝[证]）郁作为郁证发病的主[书]导。如赵献可《医贯·[报]郁病论》曰：“《内经[名]》五法，为五运之气所[中]乘而致郁，不必作忧郁[心]之郁。”“谓气郁而湿[文]滞，湿滞而成热，热郁[章]而成痰，痰滞而血不行[来]，血滞而食不消，此六[自]者相因为病者也。”另[证]如孙一奎《医旨绪余·[书]论五郁》提出五郁之病[报]为五脏之郁的论点，“[名]夫五脏一有不平则郁。[中]”认为五郁或由他脏传[心]变，或本脏自病而发。[文]至此，因为对广义、狭[章]义郁证概念不清，造成[来]《内经》“火郁发之”[自]之说影响式微，阳郁证[证]机隐而不见。
清代郁证病机趋于成熟[书]
至清代，郁证病机趋于[报]成熟。何梦瑶将郁分为[名]感受六淫外邪所致和内[中]伤七情所致两种，再次[心]将阳郁证机与狭义郁证[文]区别开来，如《医碥·[章]郁》认为“郁者，滞而[来]不通之义。百病皆生于[自]郁，如外伤于风寒湿之[证]气，皆足以闭遏阳气，[书]郁而成热，固也。”另[报]外， 唐容川认为“阳气郁于[名]血分之中”，则瘀热由[中]生。如《血证论·发热[心]》载言：“失血家阳气[文]郁于血分之中，则身热[章]郁冒，但头汗出，身热[来]者，火闭于内，而不得[自]达于外故也。”应视作[证]对阳郁证机的肯定与补[书]充。
中医认为，阴阳平衡则[报]精神正常、情绪平和，[名]且有助于身体健康。面[中]对现实世界，为顺应政[心]治、经济、文化、信息[文]的潮流，大众的起居生[章]活是复杂的。笔者所见[来]，因长期使用空调、饮[自]食贪凉、服用清热解毒[证]药物等，表现为阳郁证[书]机的患者日渐增多，且[报]缠绵难愈。
“阳郁”非一病之专名[名]，乃系列郁病的共同病[中]理基础，正如《内经》[心]所载寒气遏风、寒湿蕴[文]结、肌腠受邪、寒饮客[章]于肠胃等，均可致阳气[来]郁而不通，属于广义的[自]“郁”，也是多种疾病[证]病程的发病阶段。《内[书]经》以降，历代医家虽[报]对“火郁”病证的逐渐[名]补充与完善，却未能将[中]郁证广、狭二义切别对[心]待，致使阳郁证机论述[文]含混不清。现代国医大[章]师李士懋曾对于阳郁证[来]机进行总结，认为“阳[自]气为人身之正气，升降[证]出入，循行不已，温煦[书]五脏六腑，四肢百骸，[报]神明变化所由生焉，乃[名]立命之本。一旦气机郁[中]遏不达，则出入废、升[心]降息，阳气不能循行宣[文]发，失其冲和之性，则[章]郁而化火。”笔者据此[来]理解，气机失调是所有[自]广义“郁证”的发生条[证]件，阳郁是郁证辨证的[书]重要一环，气郁失宣，[报]失其冲和，郁而化火即[名]火郁。换句话说，阳郁[中]是病证基础，火郁是阳[心]气抑遏化火病证之谓。[文]火郁之候，由于阳郁因[章]素不同，所郁部位差异[来]，郁闭程度不等，个体[自]耐受有别等，因而表现[证]纷杂。当前另有“阳郁[书]体质”一说，认为阳郁[报]质可能患转筋、眩晕、[名]耳鸣、肿胀、中风、阳[中]厥、消渴、腰痛和痹症[心]等多种病症，其原因在[文]于长期玄府闭塞或五志[章]过极等致使阳气不得行[来]散郁闭于内，继而郁而[自]化火而形成的以身材较[证]瘦者居多、性格易烦躁[书]、易咽喉红肿疼痛等。[报]此说旨在解释阳郁发病[名]与个体禀赋、体质的密[中]切的联系，也包含广义[心]、狭义郁证病机在内，[文]且将由“阳郁”至“火[章]郁”形成之间联系起来[来]，为临床辨识郁病提供[自]了思路。
（呼兴华 陕西省中医药研究院文献信息所 宋子豪 陕西中医药大学）
