李某，男性，时年19岁。

3年前患者无明显诱因[文]先于面部开始散在出现[章]丘疹、粉刺，时觉疼痛[来]，并可挤出豆腐渣样分[自]泌物，曾于外院诊断为[证]“痤疮”，予美满霉素[书]、维甲酸类药物治疗，[报]皮疹可减轻，但容易反[名]复；亦服用过清热泻火[中]、凉血解毒之中药，疗[心]效不显。

首诊证候

刻诊：患者颜面部皮肤[文]油腻，可见较多丘疹、[章]结节、囊肿、粉刺、色[来]素沉着斑。自诉口干，[自]胸闷，纳呆。舌红，苔[证]黄腻，脉弦滑。

【辨证论治】

诊断：聚合性痤疮。

辨证：阴虚内热，瘀热[书]交阻。

治法：滋阴降火，解毒[报]活血。

处方：二至丸加减。

女贞子15g、旱莲草[名]15g、淮山药30g[中]、黄柏10g、白花蛇[心]舌草30g、侧柏叶1[文]5g、生地黄20g、[章]紫草15g、鱼腥草2[来]0g、皂角刺10g、[自]野菊花15g、紫花地[证]丁15g、甘草5g，[书]7剂，水煎内服，每日[报]1剂。

【随诊过程】

二诊：

服前方一周后，患者面[名]部及胸背部皮肤油性分[中]泌物减少，皮损部分消[心]退，无胸闷，口干不甚[文]，纳眠可，二便调，舌[章]红，苔黄微腻，脉弦滑[来]。此相火得降，热象渐[自]清，仍有留瘀，当减去[证]苦寒攻伐，加强滋阴活[书]血化瘀之力。故去皂角[报]刺、紫花地丁、野菊花[名]，加玄参、丹参各20[中]g。

三诊：

服前方后又一周，面部[心]油脂较前明显减轻，皮[文]损大部分消退，囊肿基[章]本变平，无口干及胸闷[来]，纳眠可，二便调。舌[自]淡红，苔白腻，脉滑。[证]此相火敛降，瘀热得清[书]之征。予前方7剂以巩[报]固善后。

【按语】

辨证思路：痤疮是一种[名]以毛囊、皮脂腺为中心[中]的慢性炎症性皮肤病，[心]多见于青年男女，好发[文]于颜面部，临床上以粉[章]刺、丘疹、脓疱、结节[来]、囊肿为特征，易反复[自]发作，影响患者美观。[证]其发病主要与雄激素、[书]皮脂分泌增多、痤疮丙[报]酸杆菌增殖、毛囊皮脂[名]腺导管的角化异常及遗[中]传等因素有关。因初期[心]皮损能挤出白黄色棘刺[文]状脂栓，故又称粉刺。[章]中医传统认为该病是由[来]肺胃血热上熏头面所致[自]，如《外科正宗》曰：[证]“肺风、粉刺、酒渣鼻[书]三名同种，粉刺属肺、[报]酒渣鼻属脾，总皆血热[名]郁滞不散所致。”《医[中]宗金鉴》曰：“此证由[心]肺经血热而成。”

治疗经验：目前治疗痤[文]疮主要运用清肺热、泻[章]胃火、凉血解毒等法。[来]陈教授继承了禤老学术[自]经验，认为肾阴不足，[证]天癸相火过旺是痤疮的[书]核心病机，素体血热偏[报]盛是本病发生的内因，[名]本例患者无明显诱因于[中]面部出现皮损，多因血[心]热郁滞，灼伤脉络而成[文]瘀，瘀热互结于里，上[章]蒸头面而发丘疹，同时[来]热郁日久耗伤阴液，肾[自]阴不足，相火偏亢，故[证]陈教授在辨证中把握相[书]火妄动和瘀热交阻的病[报]理关键，确立了滋阴降[名]火，解毒活血的治疗大[中]法，运用二至丸加减治[心]疗，二至丸最早出自明[文]·吴旻辑《扶寿精方》[章]，由女贞子、旱莲草组[来]成，作为补益肝肾的良[自]方，一直被医家推崇。[证]陈教授在使用二至丸过[书]程中常常配伍补脾暖胃[报]之品，特别是胃有寒或[名]者年老者，常配伍山药[中]使用，山药味甘，性温[心]（平），功能补脾胃、[文]益肾气，临床常常使用[章]30g以固护脾胃，若[来]脾胃虚弱明显，常以参[自]苓白术散加减以固其本[证]。以现代药理研究表明[书]女贞子、旱莲草含有雌[报]激素样的物质，促进雌[名]激素的分泌，亦具有抑[中]制金黄色葡萄球菌的作[心]用。

临床亦常见痰热瘀结者[文]，其皮疹多以囊肿、结[章]节为主要表现，并伴有[来]瘢痕形成，舌淡暗，苔[自]白腻，脉弦滑或弦细者[证]，此型在聚合性痤疮患[书]者中多见，故以滋阴降[报]火、活血解毒为法，女[名]贞子15g、旱莲草3[中]0g、生地20g滋阴[心]、补肾、凉血；配以黄[文]柏10g滋阴降火，使[章]肾阴得滋，相火得降；[来]白花蛇舌草30g、鱼[自]腥草20g、野菊花1[证]5g、紫草15g、侧[书]柏叶15g凉血活血解[报]毒；皂角刺10g、紫[名]花地丁15g解毒、软[中]坚、透脓；淮山药30[心]g顾护胃阴。组方有如[文]下特点：滋阴降火，以[章]治其本，解毒活血，以[来]治其标；前期以降火解[自]毒为主，后期加强活血[证]化瘀，诸药合用，共奏[书]滋肾阴降相火、凉血解[报]毒祛脂之功，从而达到[名]标本兼治的目的。

（本案编者：王靖雯）