陈某，男，时年45岁。

发病过程：反复胃脘疼[文]痛10年余，遇忧思烦[章]恼时症状发作或加重，[来]伴有胁肋胀痛，泛酸嘈[自]杂，口干口苦，矢气则[证]舒，偶有嗳气，善太息[书]，10年来如发作时自[报]服奥美拉唑，西米替丁[名]，陈香露片，吗丁啉都[中]能缓解，近期因饮食不[心]节，情绪忧思出现胃灼[文]热痛，胁胀明显，自服[章]胃药奥美拉唑无效，经[来]胃镜查示：（1）胃溃[自]疡；（2）慢性糜烂性[证]胃炎。

【首诊证候】

症见：胃痛连两胁，胸[书]闷嗳气加重，泛酸嘈杂[报]，口干口苦，大便不畅[名]，舌质红苔薄黄，脉弦[中]细。

【辨证论治】

中医诊断：胃痛。

证型：肝火犯胃。

治法：清泻肝火，疏肝[心]和胃。

处方：四逆左金丸加减[文]。

柴胡10克，白芍15[章]克，枳实10克，黄连[来]5克，吴茱萸5克，白[自]豆蔻10克，（醋）香[证]附10克，佛手10克[书]，莪术10克，每日一[报]剂，连煎两次，煎药后[名]混合，分两次温服，给[中]药5剂。

【随诊过程】

二诊：

胃脘痛消失，偶有嗳气[心]，泛酸水大便正常，舌[文]质红苔薄黄，脉弦。

处方：柴胡10克，白[章]芍15克，枳实10克[来]，黄连5克，吴茱萸5[自]克，白豆蔻10克，（[证]醋）香附10克，佛手[书]10克，莪术10克，[报]以上方加（法）半夏1[名]0克，紫苏梗10克，[中]黄连10克，7剂，日[心]一剂，水煎内服。

三诊：

诉偶有嗳气，其余症状[文]基本消失，舌苔薄腻，[章]脉弦。

处方：原方改用补中益[来]气汤合黄芪建中汤加减[自]。黄芪15克，白术1[证]5克，陈皮10克，茯[书]苓15克，升麻10克[报]，柴胡10克，当归1[名]0克，党参15克，桂[中]枝10克，白豆蔻10[心]克，姜半夏10克，紫[文]苏梗10克，沉香5克[章]，7剂，日一剂，水煎[来]内服。

四诊：

未诉明显不适，嘱平时[自]用补中益气丸，并泡服[证]高丽参维持治疗，嘱饮[书]食规律，忌辛辣和酒。[报]

2月后复查胃镜溃疡面[名]已愈合。

按语：

反复胃脘疼痛10年余[中]之老年患者，痛连两胁[心]，胸闷嗳气，泛酸嘈杂[文]，遇忧思烦恼时症状发[章]作或加重，舌苔薄黄，[来]脉弦细。老年患者素体[自]多虚，或感受外邪，内[证]伤饮食，情志失调致胃[书]气郁滞，胃失和降，而[报]发生胃脘痛。肝郁化火[名]犯胃，肝经布于胁肋，[中]肝气郁滞则胁肋胀痛；[心]其痛连两胁，遇忧思烦[文]恼时症状发作或加重，[章]皆肝郁气滞之因；肝火[来]犯胃，胃失和降，故胸[自]闷嗳气，泛酸嘈杂；肝[证]火循经上炎，故口苦；[书]舌红苔黄，脉象弦数，[报]乃肝郁而化火之征。应[名]用四逆散合左金丸治之[中]。四逆散为和解剂，具[心]有调和肝脾，透邪解郁[文]，疏肝理脾之功效，主[章]治手足不温，或腹痛，[来]或泄利下重，脉弦阳郁[自]厥逆证；胁肋胀闷，脘[证]腹疼痛肝脾气郁证。

本证气郁化火再加左金[书]丸增强辛开苦降之力。[报]左金丸出自《丹溪心法[名]》，具有泻肝火，行湿[中]，开痞结之功效。主治[心]肝火犯胃，嘈杂吞酸，[文]呕吐胁痛，筋疝痞结，[章]霍乱转筋。《伤寒论》[来]第318条曰：“少阴[自]病，四逆，其人或咳，[证]或悸，或小便不利，或[书]腹中痛，或泻利下重者[报]，四逆散主之。”《注[名]解伤寒论·卷六》成无[中]己：“四逆者，四肢不[心]温也。伤寒邪在三阳，[文]则手足必热；传到太阴[章]，手足自温；至少阴则[来]邪热渐深，故四肢逆而[自]不温也；及至厥阴，则[证]手足厥冷，是又甚于逆[书]。四逆散以散传阴之热[报]也。《内经》曰：热淫[名]于内，佐以甘苦，以酸[中]收之，以苦发之。枳实[心]、甘草之甘苦，以泄里[文]热；芍药之酸，以收阴[章]气；柴胡之苦，以发表[来]热。”《医方考》：“[自]左金者，黄连泻去心火[证]，则肺金无畏，得以行[书]令于左以平肝，故曰左[报]金。吴茱萸气臊味辛性[名]热，故用之以为反佐。[中]以方君一臣一，制小其[心]服者，肝邪未盛也。”[文]

（本案编者：王健）