辨部位，胸阳痹阻，栝楼薤白剂宣痹通阳
《金匮要略》将胸痹病[文]的典型症状罗列为“喘[章]息咳唾，胸背痛，短气[来]”、“脉沉而迟，关上[自]小紧数”。此由胸阳不[证]振，阴邪上乘而致，治[书]宜宣痹通阳，仲景拟栝[报]楼薤白剂治之。使用本[名]方的临床指征为：胸背[中]彻痛，短气，喘息，胸[心]部有闷憋感。
病例：崔某，男，58[文]岁，1981年4月就[章]诊。近两个月来，常感[来]胸闷胸痛，痛甚则牵涉[自]背部，家属拍打胸背而[证]后舒。心电图示：下壁[书]及外侧壁心肌缺血。舌[报]质略暗，舌苔薄润，脉[名]弦细而缓。此为胸阳痹[中]阻，血脉不畅。治宜宣[心]痹通阳为主，佐以活血[文]化瘀，用栝楼薤白半夏[章]汤加味：全栝楼15g[来]，薤白12g，法半夏[自]10g，赤芍10g，[证]郁金10g，秦艽10[书]g，桂枝6g，生姜3[报]g，水煎服。服6剂，[名]胸闷减轻。后加冠心苏[中]合丸1粒包煎，服12[心]剂，闷痛间或发作，且[文]不牵引背部，自述胸部[章]较舒畅。后因食肉饺闷[来]痛增剧，于上方去秦艽[自]、冠心苏合丸，加生山[证]楂15g，鸡内金10[书]g，炒莱菔子10g。[报]水煎服6剂，闷痛减轻[名]，脉象转为弦滑而缓，[中]上方去鸡内金，加陈皮[心]10g，赤芍改为15[文]g。服12剂，闷痛基[章]本消失。
栝楼薤白剂的主药是栝[来]楼、薤白，栝楼辛润，[自]是通络开结之良药。古[证]人指出栝楼能使人心气[书]“内洞”，“内洞”就[报]是畅快。本例有胸闷痛[名]并欲使人拍打，这是胸[中]阳不得宣通的表现，故[心]选用具有疏通胸中阳气[文]，使气血得以流通的栝[章]楼薤白半夏汤，随症增[来]入通络的秦艽、桂枝，[自]活血化瘀的赤芍、郁金[证]等，这样就使栝楼薤白[书]的通阳宣痹作用由气分[报]深入到血分，气行则血[名]行，气血一活，痹阻自[中]然消散。
查体质，气阴两亏，桂[心]枝汤合参麦益气养阴
仲景将胸痹病的病机概[文]括为“阳微阴弦”四个[章]字，所谓“阳微”，既[来]指阳虚，又指上焦阳位[自]的气阴两亏。胸痹病多[证]见于40岁以上的中老[书]年人，体质多有亏损，[报]凡临床上以闷、喘、短[名]气为主症的胸痹病人，[中]若从益气养阴入手，每[心]获良效。
病例：云某，男，48[文]岁，1988年4月就[章]诊。胸闷、气短，偶有[来]隐痛1年余，加重半个[自]月。两次查心电图均提[证]示为：Ⅱ、Ⅲ、avf[书] T波倒置。曾服苏合香[报]丸，丹参片等药，均未[名]见效。近半月胸闷加重[中]，劳则汗出心慌，脉弦[心]缓，心率62次/分，[文]舌质嫩红，苔薄润，脉[章]证合参，诊为心肺气阴[来]两虚证。拟桂枝汤合参[自]麦加味治之。桂枝10[证]g，炒白芍10g，太[书]子参15g，麦冬15[报]g，黄精10g，大枣[名]5个，炙甘草15g，[中]生姜3g，水煎服。以[心]该方为基础方剂，随症[文]加入赤芍、枣仁及少量[章]炮附子，服30余剂，[来]症状消失，心率恢复到[自]68～72次/分。心[证]电图提示：Ⅱ、Ⅲ、a[书]vf T波低平，较治疗前有[报]所改善。
本例患者无明显实邪，[名]无肢冷及天冷加剧之寒[中]象，又无舌紫脉涩、刺[心]痛之瘀象，也无闷憋压[文]抑、舌苔厚腻之痰象，[章]仅有胸闷、气短、汗出[来]心慌，故诊为气阴两虚[自]证。桂枝汤外和营卫，[证]内理气血，加入太子参[书]、麦冬益气养阴，黄精[报]不腻不燥，有润肺宁心[名]作用。《金匮要略》胸[中]痹篇，无益气养阴的方[心]药，而《伤寒论》的炙[文]甘草汤可补《金匮要略[章]》方药之不足，但以脉[来]结代方为合拍，本例脉[自]缓无结代象，故不选炙[证]甘草汤。
求病本，心肾阳虚，真[书]武汤温心肾之阳
胸痹病，虚为本，实为[报]标，虚在阳气，以心肾[名]阳气不足为主。“血气[中]者，喜温而恶寒。寒则[心]泣不能流，温则消而去[文]之。”（《素问?调经[章]论》）心阳主通运血脉[来]，肾阳主温化阴精，心[自]阳虚则血脉滞而不流，[证]肾阳虚则阴精凝而不化[书]，均可使血脉痹阻形成[报]胸痹。临床表现为：胸[名]闷痛，肢冷畏寒，每遇[中]冬季或夜间加重，治宜[心]扶心阳，温肾阳，阳气[文]温煦，血脉自能畅通。[章]
病例：张某，男，53[来]岁，1995年12月[自]就诊。患者于94年冬[证]季发生两次心胸剧痛，[书]每次约五六分钟，并见[报]四肢冷，出冷汗，心慌[名]，心电图提示为：外侧[中]壁心肌缺血，曾用潘生[心]丁、消心痛等治疗，症[文]状缓解。昨晚再次出现[章]心前区疼痛，持续4分[来]多种，胸部有恐闷感，[自]气短，手足冰凉，夜尿[证]4次，舌体肥大，质胖[书]嫩，舌苔白滑润。脉沉[报]，小滞。证属心肾阳虚[名]，血脉痹阻。治宜扶心[中]、温肾、活血。方选真[心]武汤加味治之，炮附子[文]6g，茯苓15g，炒[章]白术10g，赤芍10[来]g，生黄芪15g，丹[自]参15g，当归10g[证]，薤白10g，生姜6[书]g，水煎服，服4剂胸[报]闷减轻，夜尿减少为2[名]次。手足及脉舌症状同[中]前。原方加桂枝6g以[心]促阳气达四末。水煎服[文]10剂，手足转温，胸[章]闷明显减轻。仍用上方[来]2日服1剂，如此服至[自]1996年3月，同年[证]10月复诊，述仅发作[书]一次心痛，服冠心苏合[报]丸缓解。
据临床观察，胸痹病人[名]寒证多，热证少，多伴[中]四肢不温，常在冬季加[心]重即为验证。《伤寒论[文]》真武汤扶阳抑阴，温[章]通经脉。加入生黄芪、[来]丹参、当归、薤白，意[自]在加强益气活血作用，[证]使药力深入血脉。方中[书]附子用量可随症增损，[报]因人而异，用至30g[名]者要将附子先煮2个小[中]时，一般用量煎煮1个[心]小时即可。但不可不用[文]，舍此心肾之阳难以复[章]原。
审病情，痰瘀相兼，苓[来]桂术甘化痰活瘀
“阳微阴弦”的阴弦二[自]字，包括血瘀、痰阻、[证]寒凝、气滞四个方面。[书]血瘀和痰阻既是病理产[报]物，又是致病因素。它[名]是实邪，均可致脉道不[中]畅而形成胸痹。血瘀可[心]使湿聚生痰，痰阻也可[文]使血浊而成瘀。我常用[章]苓桂术甘汤健脾化痰加[来]味治之。
病例：柴某，女，46[自]岁，2002年4月就[证]诊。罹患冠心病3年余[书]，曾住院两次，近月来[报]胸闷痛，气短，纳差，[名]时干呕，唇舌暗红，苔[中]白腻，治宜化痰活瘀，[心]健脾和胃。选苓桂术甘[文]汤加味治之。茯苓12[章]g，桂枝6g，赤芍1[来]5g，降香15g，法[自]半夏10g，炒白术1[证]0g，炙甘草10g，[书]苏梗6g，水煎服。在[报]服药过程中，因胸闷痛[名]时轻时重，加服三七粉[中]3g，沉香粉3g，冰[心]片1g，研末分3次冲[文]服。曾因血脂高，加服[章]山楂丸，1日3次，1[来]次1丸。因心情不舒加[自]石菖蒲10g，项强不[证]舒加葛根15g，右手[书]指麻木加豨签草15g[报]，服药30剂，症状减[名]轻大半，自述患病以来[中]，惟服此药效果明显，[心]后因汤剂不便，改用丸[文]药，至今病情稳定，坚[章]持工作。
苓桂术甘汤为张仲景治[来]疗痰饮病之名方。方中[自]桂枝既可鼓舞脾阳化湿[证]，又可鼓舞心阳运血。[书]故本方实际上是一个化[报]痰、活血兼备的方剂。[名]加半夏意在和胃降逆化[中]痰，加苏梗则有理气宽[心]胸作用，加入赤芍、降[文]香，活血理气止痛作用[章]较强，且起效较快。随[来]症加用药物是临床心得[自]。临证选方，需对证立[证]法，依法遣药。不论经[书]方、时方、验方，只要[报]符合治则，都可选用。[名]
诊脉象，结代同见，炙[中]甘草汤益气复脉
胸痹病，由于心气不足[心]，无力推动血脉，故可[文]见结代脉象。虽然《金[章]匮要略》胸痹病门中无[来]有结代脉象，但与之羽[自]翼的《伤寒论》却有“[证]心动悸，脉结代”的记[书]载。脉结代就是心律失[报]常。笔者常用炙甘草汤[名]治之。此方对于功能性[中]心律失常常可于短期内[心]见效，即使是器质性病[文]变，也能改善症状，使[章]病情向好的方面转化。[来]
病例：甘某，女，38[自]岁，1984年1月就[证]诊。胸闷、心悸，脉结[书]代2年，加重月余。面[报]黄少华，语音低微，气[名]不接续，脉有结代（早[中]搏5～10次/分），[心]舌体小嫩薄质。查脉搏[文]62次/分，血压10[章]5/60mmHg，心[来]律不整，无病理性杂音[自]，心电图示频发性室性[证]早搏。此系心气不足，[书]血行不利，致胸中络脉[报]不和形成胸痹。方用炙[名]甘草汤加味治之：炙甘[中]草30g，党参15g[心]，麦冬15g，生地3[文]0g（先煎），阿胶1[章]0g（烊化），火麻仁[来]10g，桂枝10g，[自]大枣5枚（擘），另加[证]赤芍10g，苦参10[书]g，水煎服。服药10[报]剂，胸闷、心悸减轻，[名]结代减少。后在上方基[中]础上随症加入小麦、山[心]萸肉、橘红、石菖蒲等[文]药，服药月余，结代脉[章]偶见。后改以生脉散为[来]主，服药20余剂，结[自]代脉消失。
炙甘草汤为益气复脉之方。考原方阴药用量大（如生地、麦冬），而阳药（如人参、桂枝）用量反而不及其半，如此怎能使血脉通畅？岳美中先生指出：“阴药非重量，则仓卒间无能生血补血，但阴本主静，无力自动，必凭借阳药主动者以推之换之而激促之，方能上入于心，催动血行，使结代之脉去，动悸之证止。”（《岳美中医案集》）笔者体会，生地用至30g以上，常有腹泻之虞，若先煎30分钟，或加入山楂同煎，则可收心律复而无腹泻的效果。
