彭某，女，时年45岁。因“发现甲状腺肿大，多汗乏力3月。”于2017年09月13日来诊。

发病过程：3月前发现[文]甲状腺肿大，在外院内[章]分泌科就诊，查甲功发[来]现异常，诊断甲亢，现[自]服用丙基硫氧嘧啶、倍[证]他乐克治疗，但仍感多[书]汗，心慌，动辄加重，[报]乏力，怕冷，纳差。大[名]便溏，睡眠差。

【首诊证候】

现症见：颈部不适，憋[中]气，多汗，心慌，动辄[心]加重，乏力，怕冷，纳[文]差。大便溏，睡眠差。[章]体格检查：甲状腺II[来]肿大，心率90次/分[自]，率齐，舌淡胖红苔薄[证]白，脉沉细。

【辨证论治】

辨证论治：健脾化痰，[书]软坚散结。

处方：四君子汤合阳和[报]汤加减。

麸炒白术15克、党参[名]片15克、茯苓15克[中]、白芥子15克、煅牡[心]蛎30克、鹿角霜30[文]克、桂枝10克、甘草[章]5克、熟地黄15克、[来]夏枯草15克、浙贝母[自]10克、炮姜10克、[证]法半夏15克。

【随诊过程】

2017年9月27日[书]复诊：

出汗症状有所减轻，仍[报]有怕冷。自觉颈部甲状[名]腺肿大有减小。夜间口[中]干明显。舌边红苔白，[心]脉弦细。上方加僵蚕1[文]0g继续服用。

三诊：

出汗、心慌明显减轻，[章]出汗以头部为主，夜间[来]睡眠好转，颈部甲状腺[自]肿大减轻，进食后感胃[证]脘部胀，大便每日2-[书]3次，便溏，仍有乏力[报]。上方去熟地，加枳壳[名]10g。服药1月后，[中]甲状腺肿大消退，诸症[心]盖上。

按语：

甲亢在中医属“瘿病”[文]范畴。《医宗金鉴》云[章]“小瘰大疬三阳经，项[来]前颈后侧旁生，痰湿气[自]筋名虽异，总由恚忿郁[证]热成”，认为瘰疬当分[书]经络，生于颈前者当属[报]阳明经，太阴阳明互为[名]表里。瘿病之甲状腺肿[中]生于颈前，应属阳明经[心]，从经络学说方面亦表[文]明了瘿病与脾胃两经关[章]系密切。刘老师认为今[来]世之人起居无常，饮食[自]自倍，再加之情志内伤[证]，脾胃受害首当其冲，[书]脾伤则气结，脾虚则酿[报]生痰湿，痰气交阻，血[名]行不畅，气、血、痰凝[中]聚而成瘿病。因此，临[心]床中刘老师治疗甲亢常[文]将健脾散结的原则贯穿[章]始终，治疗上以疏肝健[来]脾之药为基础，使脾胃[自]健则水谷精微得以输布[证]，水液得以气化。

该例患者甲状腺肿大、[书]多汗、乏力、怕冷、纳[报]差、大便溏，舌淡红苔[名]薄白，脉沉细，辨证为[中]脾虚痰结。故以四君子[心]汤加黄芪以健脾益气，[文]再加阳和汤以温阳气、[章]通经络、除痰结之功效[来]；对于甲状腺肿胀者，[自]可加鳖甲、莪术、白芥[证]子、白花蛇舌草、夏枯[书]草、半枝莲、连翘以加[报]强化痰散结之效。白芥[名]子辛温，归肺、胃经，[中]可利气散结，《本草经[心]疏》云“白芥子味极辛[文]，气温，能搜剔内外痰[章]结，及胸膈寒痰，冷涎[来]壅塞者殊效”。因此对[自]于难以消散的痰结血瘀[证]效果较佳。

（本案编写：李莉芳）