冯某 男，35岁，2020年12月28日首诊。

主诉：头晕2个月

现病史：2个月前自驾[文]游到西藏，回来后开始[章]出现头晕，呈昏沉感，[来]有时恶心，眼干，便溏[自]。舌淡红润，脉细。辅[证]助检查无特殊。

中医诊断：眩晕

证型：脾虚饮逆

西医诊断：头晕查因

方剂：苓桂术甘汤合小[书]半夏汤

茯苓30克 炙甘草5克白术10克[报]桂枝15克 姜半夏10克生姜10[名]克

7剂，每天1剂，水煎[中]温服，每天2次。

2021年1月4日复[心]诊：

头晕呈昏沉感减轻，已[文]无恶心。眼干便溏好转[章]。舌淡红润，脉细。

茯苓40克 炙甘草5克 麸炒白术10克桂枝1[来]5克牛膝20克泽泻2[自]0克

7剂，每天1剂，水煎[证]温服，每天2次。

跟师体会

患者用药一周后头晕及[书]昏沉感明显减轻，赖海[报]标老师给我们讲解用方[名]思路。《伤寒论·辨太[中]阳病脉证并治法中》第[心]67条：“伤寒若吐、[文]若下后，心下逆满，气[章]上冲胸，起则头眩，脉[来]沉紧，发汗则动经，身[自]为振振摇者，茯苓桂枝[证]白术甘草汤主之。”《[书]金匮要略·痰饮咳嗽病[报]脉证并治》曰：“心下[名]有痰饮，胸胁支满，目[中]眩，苓桂术甘汤主之。[心]”此患者表现为头晕、[文]昏沉感，有时恶心，便[章]溏，舌淡红润，此症状[来]群符合上述条文。究其[自]原因，患者脾阳亏虚，[证]不能温化水饮，饮邪上[书]犯扰及清窍，故发头晕[报]、昏沉。水湿不化、下[名]注肠道则发为便溏。舌[中]淡红润提示水饮不化。[心]

苓桂术甘汤中桂枝辛温[文]通阳，化气行水；茯苓[章]淡渗利水，健脾宁心，[来]桂枝与茯苓合用，能通[自]阳化气、畅利三焦；白[证]术健脾燥湿，与茯苓淡[书]渗利水合用，是常用健[报]脾利水的药对。因患者[名]时有恶心，故加小半夏[中]汤以降逆止呕。二诊时[心]药已中的，再加泽泻，[文]与白术配伍为泽泻汤，[章]有《金匮要略·痰饮咳[来]嗽病脉证并治》“心下[自]有支饮，其人苦冒眩，[证]泽泻汤主之”之意，泽[书]泻汤加强利水渗湿之作[报]用。加牛膝能引水下行[名]。方虽小，但缓解头晕[中]等症状迅速。

赖海标老师经常告诉我[心]们，如何提高临床疗效[文]是对我们学习效率的考[章]验。方证对应是《伤寒[来]论》的核心。证有多种[自]，包括主证、兼证、变[证]证、夹杂证等。主证决[书]定全局，是疾病的主要[报]病机，临证时候需要分[名]析主证、抓住主要矛盾[中]，所选方需要与主证对[心]应，这样才能解决问题[文]。兼杂症状可随着主证[章]的改善而改善，或者在[来]主方基础上稍微加减，[自]则可解决问题。“观其[证]脉证，知犯何逆，随证[书]治之”是方证对应的总[报]原则，临证时做到“有[名]是证则用是方”。

赖海标按

水饮内停是中医常见病理现象，有形之水饮常趋于下，停滞于膀胱、肠道、下肢等，无形之水气常逆于上，凌心犯肺、上蒙清窍等。水饮内停的病因、病位以及兼夹证不同，则治疗也不尽同，其治疗原则当遵仲景“病痰饮者，当以温药和之”，具体治法可据证采用温阳、行气、开表、利水、通络等方法。本案为脾失健运，水饮内停，水气上逆，凌心蒙窍，则头晕昏沉，恶心舌润；水湿下趋肠道则便溏；脾不散津，津液不能有效输布，故眼干脉细。一诊用苓桂术甘汤合小半夏汤，培土利水，降逆和胃；二诊时胃气已和，加强渗淡利水功能，用苓桂术甘汤合泽泻汤，加怀牛膝引药引水下行，效果理想。