陈某某，男，73岁。因“反复双下肢溃疡10余年，再发10余天”于2021年4月12日由门诊拟“皮肤溃疡” 收入院。
现病史：
缘患者10余年前无明[文]显诱因出现双下肢红斑[章]、溃疡，伴夜间烧灼感[来]，曾于我院住院治疗，[自]经治疗后症状缓解出院[证]，但时有反复，10余[书]天前再发双内踝溃疡，[报]遂今到我院就诊，由门[名]诊拟"皮肤溃疡"收入我皮肤科进一步系[中]统治疗。
入院症见：
双内踝红斑、溃疡，伴[心]疼痛，夜间有烧灼感，[文]有双踝关节疼痛，无发[章]热恶寒，无恶心呕吐，[来]无精神萎靡，无咳嗽咳[自]痰，无腹痛腹泻，无自[证]汗盗汗，无头晕头痛，[书]无吞咽困难，无鼻塞流[报]涕，纳一般，眠一般，[名]大便干结，小便正常。[中]
入院诊断：
中医诊断：1* 溃疡 证型：湿热瘀阻证
西医诊断：1* 淤积性皮炎 2*高血压病3级 高危 3* 双踝关节、跗骨间关节[心]多发滑膜炎伴骨侵蚀破[文]坏 4* 局限性硬皮病5* 多发性周围神经损害 6* 主动脉硬化 7*便秘
查房当天情况：
患者神清，精神可，双[章]下肢可见静脉迂曲扩张[来]，双膝关节以下皮肤瘀[自]黑，双足内踝可见片状[证]溃疡面，伴少量渗液。[书]无发热恶寒，无恶心呕[报]吐，无精神萎靡，无咳[名]嗽咳痰，无腹痛腹泻，[中]无自汗盗汗，无头晕头[心]痛，无吞咽困难，无鼻[文]塞流涕，纳一般，喜食[章]肉，饮水约1500m[来]l/天，喜饮温水，无[自]口干，偶有口苦，每晚[证]11:30-12:0[书]0准备睡觉，平躺15[报]-20分钟即入眠，夜[名]眠梦不多，手足缩于被[中]中，醒后不觉困倦，平[心]素便秘，大便3-4日[文]一解，服用排毒养颜胶[章]囊（3粒 po bid*2d）则可排[来]出大便，大便前段干硬[自]如羊屎状而未伴臭味，[证]后段软成形伴有臭味，[书]今日大便暂未解。小便[报]呈淡黄色，自诉每次量[名]较多，无排尿等待，夜[中]尿1-2次。舌淡红；[心]苔薄黄，舌下静脉迂曲[文]，中后部可见裂纹；左[章]脉涩，右脉弦滑，六脉[来]重按无力。
因患者下肢血液循环差[自]而导致溃疡反复发作，[证]特邀我院赖海标教授中[书]医查房会诊以指导治疗[报]方案。
赖海标教授认真详细为[名]患者四诊后分析：
患者73岁老年男性，[中]病史10余年，双足踝[心]及足背皮肤瘀黑、色素[文]沉着，伴肿胀疼痛感，[章]双足踝内侧面分别可见[来]一溃疡面，患者自觉夜[自]间足背发热，双足需露[证]在被子外面，不喜欢盖[书]被子，晚上10时需服[报]用扶他林缓解症状，白[名]天足背发热感可缓解，[中]除了局部病变及便秘存[心]在，全身症状不明显。[文]患者便秘多年，有时一[章]周仅解一次大便，需借[来]助排毒养颜胶囊通便，[自]目前腹胀不明显，胃纳[证]可，夜尿1-2次，整[书]体状况尚可，以双小腿[报]局部静脉曲张、溃疡为[名]主要表现，结合患者舌[中]脉象：舌淡红，苔薄黄[心]，舌下静脉迂曲，左脉[文]涩，右脉弦滑，六脉重[章]按无力，综合考虑，以[来]血脉瘀阻为根本原因，[自]瘀阻之后血液回流不畅[证]，容易导致局部湿、热[书]之邪停滞。患者左脉涩[报]，提示血流不畅、不流[名]利，似轻刀刮竹一般。[中]另一方面，右脉弦滑，[心]六脉重按无力，提示患[文]者既存在正虚，又存在[章]邪阻，局部瘀阻，血脉[来]不通，造成回流障碍，[自]郁而发热，故局部发热[证]感应为一种病理结果，[书]而非病因，下肢肿胀及[报]疼痛也是提示血液不通[名]畅。如血液循环通畅，[中]瘀阻所致的肿、胀、痛[心]、热等症状也会随之缓[文]解。本例患者下肢血脉[章]瘀阻，责之于气虚不能[来]推动血液运行，久而久[自]之血脉瘀阻，故可用大[证]量黄芪行气，气行则血[书]行，在行气的同时我们[报]可以加上地龙这一味药[名]，黄芪配地龙，有仿补[中]阳还五汤之意。“血不[心]利则为水”，凡血管堵[文]塞，堵住的远端没有气[章]血供应而出现瘀黑，堵[来]住的血管近端则瘀、肿[自]皆至，如脑外伤后会伴[证]随脑水肿，故本患者也[书]应加茯苓淡渗健脾利水[报]，另方中可加桂枝辛温[名]通阳，取“以枝通肢”[中]之意。另外我们可合用[心]黄煌教授创立的使用较[文]为成熟的四味健步汤，[章]此方临床上不仅可以用[来]于糖尿病足，也可以用[自]于其它疾病引起的下肢[证]疼痛，尤其是瘀血症引[书]起的下肢疼痛疗效更佳[报]。因血“得热则行，得[名]寒则凝”，故用药不可[中]过于寒凉。按照上述思[心]路，我们拟方如下：
黄芪30克地龙15克[文]丹参30克牛膝30克[章]赤芍30克石斛30克[来]茯苓20克桂枝15克[自]川芎10克
方药解析：方中用大量[证]黄芪以行气，气行则血[书]行，地龙化瘀通络，赤[报]芍、丹参、川芎活血通[名]络，石斛养阴清热而不[中]伤胃，牛膝补肝肾，利[心]水活血引药下行，茯苓[文]淡渗健脾利水，桂枝辛[章]温通阳，全方合用，共[来]奏益气行气，化瘀通络[自]之效。
治疗后评价：留意观察[证]患者双下肢颜色、肤温[书]、溃疡面积及腿围的变[报]化，如血液循环通畅，[名]瘀阻所致的肿、胀、疼[中]、热等症状也会随之缓[心]解。
医问医答，拓宽思路：[文]
① 提问：患者脉管瘀阻之[章]后回流不畅，容易导致[来]局部湿、热之邪停留，[自]是否可用四妙散入煎剂[证]，并于方中加强桃仁、[书]红花等活血化瘀药物的[报]使用，一方面方中牛膝[名]可引药下行，黄柏可清[中]热，另一方面薏苡仁祛[心]湿，苍术可燥湿，加上[文]桃仁可润肠通便、活血[章]化瘀，不知可否？
赖海标答：结合患者久[来]病必虚、年老气虚以及[自]六脉重按无力的情况，[证]已提示患者有气虚，辨[书]证时需明确整体病变及[报]局部病变，局部湿热征[名]象虽明显，但整体湿热[中]病变不明显，若燥湿得[心]厉害，则患者大便更干[文]，更难排便。故我们可[章]能需要考虑选用其他方[来]剂来治疗。
② 提问：王清任创制的活[自]血化瘀名方中，常用的[证]有五逐瘀汤，他们分别[书]有什么特点呢？
赖海标答：五逐瘀汤分[报]别有：血府逐瘀汤、通[名]窍活血汤、膈下逐瘀汤[中]、少腹逐瘀汤及身痛逐[心]瘀汤，以上各方均有可[文]活血化瘀的桃仁、红花[章]、当归、川芎、赤芍等[来]药物，但每个方的主治[自]特点不同：
1）血府逐瘀汤中配伍[证]行气宽胸的枳壳、桔梗[书]、柴胡以及引经药物牛[报]膝，引血下行之力较好[名]，整体以宣通胸胁气滞[中]为主，主治胸中瘀阻之[心]证；
2）通窍活血汤中配伍[文]通阳开窍的麝香（因现[章]在麝香较贵，可参考湖[来]南中医药大学彭坚教授[自]经验，用九香虫代替）[证]、老葱等，以活血通窍[书]（头面七窍）作用较优[报]，主治瘀阻头面之证；[名]
3）膈下逐瘀汤中配伍[中]香附、乌药、枳壳等疏[心]肝行气止痛药，故行气[文]止痛作用较大，主治瘀[章]血结于膈下，肝郁气滞[来]之两胁及腹部胀痛有痞[自]块者；
4）少腹逐瘀汤中配伍[证]温通下气之小茴香、官[书]桂、干姜，故温经止痛[报]作用较强，主治血瘀少[名]腹之积块、月经不调、[中]痛经等；
5）身痛逐瘀汤中配伍[心]通络宣痹止痛的秦艽、[文]羌活、地龙等，故多用[章]于瘀血痹阻经络所致的[来]肢体痹痛或周身疼痛等[自]症。
③ 提问：黄煌教授的四味[证]健步汤临床上常可用来[书]治疗哪类疾病？如有兼[报]证应如何加减呢？
赖海标答：四味健步汤[名]由南京中医药大学黄煌[中]教授创立，方中有石斛[心]、赤芍、牛膝、丹参四[文]味药物，四味药物用量[章]相等，均为30克。主[来]要用来治疗下肢疼痛为[自]特征的瘀血性疾病，其[证]作用部位以血管为主，[书]许多糖尿病的并发症，[报]如糖尿病足、糖尿病肾[名]病、静脉血栓形成等经[中]常有应用的机会。本方[心]临床使用时有以下加减[文]法，如合并气滞血瘀明[章]显，可加桂枝茯苓丸，[来]如合并表虚、气虚，加[自]黄芪桂枝五物汤，夹湿[证]热明显时，酌加二妙、[书]三妙、四妙散。医生临[报]床用药应争取做到圆机[名]活法。
④提问：临床上使用如[中]地龙、土鳖虫类药物，[心]因其味道不好闻，所以[文]患者服药的压力也较大[章]，我们应该如何做才能[来]让患者服药没那么“辛[自]苦”呢？
赖海标答：地龙、土鳖[证]等虫类药物比较难吃，[书]入汤剂患者可能比较难[报]接受，往往不能坚持服[名]药，所以遇到这种情况[中]我们可以考虑将其做成[心]蜜丸或胶囊的剂型，这[文]样患者更能接受一些，[章]临床使用的效果才能更[来]好。
跟诊感悟：
①赖教授临床擅用以整[自]体辨证为主，局部辨证[证]为辅的中医整体治疗观[书]，尤其善于从复杂的症[报]状中筛出主症，抓住主[名]要予盾。本病例中患者[中]既存在气虚，又存在血[心]瘀，瘀既是果又是因，[文]但气虚才是根本，着眼[章]于根本去治疗，方能事[来]半功倍。
②在药物的服用方面，[自]赖教授也特别会照顾到[证]患者用药的感受，会同[书]时考虑到药物的剂型、[报]口感等诸多方面的因素[名]，想患者之所想，做到[中]时时刻刻为患者考虑。[心]
③赖教授用药考虑周全[文]，顾护全面，攻守得当[章]，用药时会综合考虑方[来]中药物的寒温以及按照[自]比例搭配之后全方的偏[证]性是否契合患者目前的[书]身体状态，考虑得十分[报]细致，特别值得年轻一[名]代中医借鉴和学习。
附图（治疗前后对比）：
