全国名中医王永钧认为慢性原发性肾小球疾病（简称慢性肾病）的证候大多虚实兼夹，而 “风湿扰肾”是常见而重要的病因病机，且是加速病情进展的危险因素。现将王永钧治疗慢性肾病经验介绍如下，以飨同仁。
理论溯源
虽然中医典籍中未见有[文]风湿致肾病的直接记载[章]，但早在《黄帝内经》[来]之“评热病论”“奇病[自]论”“风论”中就已有[证]肾风可致水湿肿满的记[书]载，提出肾风是以病因[报]为风（湿）、病位在肾[名]，临床症状有面部浮肿[中]、汗多恶风、腰脊痛等[心]的疾病。《黄帝内经》[文]虽仅提肾风，但湿邪为[章]患已蕴含在水湿肿满的[来]症状之中。《金匮要略[自]》首先提出“风湿”证[证]，并创制防己黄芪汤，[书]开创了祛风除湿以消水[报]肿的先河。《中藏经》[名]曰：“肾风之状，但踞[中]坐而腰脚重痛也。”《[心]诸病源候论》云：“风[文]邪入于少阴，则尿血。[章]”这更为慢性肾病风湿[来]证提供了佐证。
后世医家在治疗水肿时[自]提出“风能胜湿”理论[证]，《时病论》曰：“治[书]湿之道非一……亦有用[报]羌、防、白芷之风药以[名]胜湿者，譬如清风荐爽[中]，湿气自消也。”为使[心]用祛风湿药物治疗肾病[文]水肿提供了思路。近贤[章]章次公先生提出：“至[来]于肾风一词，顾名思义[自]，似乎古人也能知道这[证]些水肿的症状，是和肾[书]脏有关联的。”
由王永炎主编的《临床[报]中医内科学》还专辟“[名]肾风病”一篇，认为肾[中]风病是在肾气亏虚的基[心]础上，感受风邪或风邪[文]兼夹寒、热、湿等邪而[章]发生的一种疾病。王永[来]钧则在此基础上，提出[自]本病可表现为肾气阴两[证]虚（肾虚）、风湿扰肾[书]（风湿）、肾络瘀痹（[报]瘀痹）、肝风内扰（肝[名]风）、溺毒内留（溺毒[中]）五证，指出风湿扰肾[心]证不仅单纯地作为一个[文]证候存在，而且还是致[章]肾虚、肾痹，促使病情[来]活动、进展的重要危险[自]因素。因此适时治疗风[证]湿症候，对延缓、截断[书]甚至扭转病情进展是很[报]有利的，并为此探索了[名]专方、专药。
病因病机
● 风湿外袭
“风者，百病之始也。[中]”故风邪袭人，可侵害[心]不同的脏腑组织，发生[文]多种病证。IgA肾病[章]多在发病前有明确的外[来]感史，有咽痛或乳蛾、[自]喉痹的发生，这亦是风[证]邪外袭的证据。风邪犯[书]表，常与寒、湿、暑、[报]燥、热、毒等邪相合，[名]形成各种复合证候。湿[中]为阴邪，易袭阴位。肾[心]为阴中之少阴，位居下[文]焦，是湿邪易犯之处。[章]《素问·至真要大论》[来]曰：“湿气大来，土之[自]胜也，寒水受邪，肾病[证]生焉。”说明湿邪是“[书]肾病”的重要病因。今[报]风湿二邪兼夹为病，循[名]经入里，内舍于肾，则[中]肾病生焉。
● 风湿内生
慢性肾病气阴两虚证，[心]以肾阴虚偏甚者，往往[文]出现水不涵木，出现肝[章]阴虚、肝火旺、肝气横[来]逆、肝风内动等病理表[自]现，此即为内生之风，[证]所以肾病患者常见眩晕[书]、耳鸣、血压偏高等症[报]。张锡纯曾说：“夫肝[名]之疏泄原以济肾之闭藏[中]，故二便之通行、相火[心]之萌动，皆与肝气有关[文]，方书所以有肝行肾气[章]之说。”若肝行肾气太[来]过，使肾失封藏，诸症[自]蜂起。内湿是体内津液[证]输布失常的一种病理产[书]物。罗东逸在《名医汇[报]粹》中说：“肾气温则[名]客水亦摄而归真水，肾[中]气寒则真水亦从而为客[心]水。”这里的“客水”[文]即为内生之湿邪。若肾[章]气亏虚，气化无权，则[来]津液代谢不循常道，湿[自]浊内生。
内生之风湿与外感之风[证]湿同气相求，常内外合[书]邪为患。湿本滞重而性[报]黏，发病较慢，但与风[名]邪相夹，湿借风力则善[中]行而多变，风借湿势直[心]袭于肾，则缠绵难愈，[文]导致疾病呈现慢性进展[章]的过程。
● 风湿合邪，内扰于肾
肾主水，司开阖，为调[来]节和维持水液代谢平衡[自]的主要场所，所以风湿[证]扰肾，肾失气化，开阖[书]不利，可发生尿少、水[报]肿等症。同时风的开泄[名]之性干扰肾的封藏职能[中]，则使所封藏的精微随[心]尿泄漏，出现泡沫尿，[文]尿检可见蛋白和红细胞[章]阳性。风湿合邪必然会[来]影响肾之经络、气血的[自]运行，久而致肾络瘀痹[证]。若风湿与痰瘀相互胶[书]结，则形成肾内微癥积[报]。故王永钧认为风湿内[名]扰于肾的病机演变规律[中]是：风湿之邪干预肾主[心]封藏、主水、司开阖的[文]职能（肾风、肾虚），[章]久病入络，久闭成痹，[来]导致肾络瘀痹及肾内微[自]癥积形成（肾痹）→由[证]体及用，肾的气化功能[书]进一步衰减和丧失（肾[报]劳）→病证进展，终致[名]湿浊溺毒内留，甚而累[中]及肾外多个脏腑。
辨证依据
传统中医对慢性肾病症[心]状的描述以“水肿”最[文]多，但水肿不一定是肾[章]病，肾病不一定有水肿[来]。王永钧在临床实践中[自]发现几乎所有本病患者[证]均出现尿中泡沫增多，[书]且不少患者是以此现象[报]作为首发或唯一症状。[名]若将泡沫尿进行尿常规[中]或尿微量蛋白检查，可[心]发现有不同程度的尿蛋[文]白，伴或不伴红细胞；[章]若有大量泡沫浮于尿容[来]器表面而历久难消者，[自]尿蛋白定量多≥1*0[证]g／24h。大量泡沫[书]尿者，因尿中蛋白丢失[报]过多，血白蛋白水平可[名]因此降低，从而出现水[中]肿。由此可见，在慢性[心]肾病中，泡沫尿不仅是[文]慢性肾病最具特征的症[章]状，而且还是某些患者[来]的唯一症状，也可以是[自]发生水肿和导致病情加[证]重的原因。
王永钧认为，在进行传[书]统中医辨证的同时，应[报]当利用现代科技如生化[名]、病理、B超等检查手[中]段所获得的客观信息，[心]以拓展“四诊”的广度[文]、深度和内涵，提高对[章]疾病的认识。据此，宜[来]从下列线索采集慢性肾[自]病风湿证候的辨证依据[证]。
主症：泡沫尿，尿蛋白[书]定量＞1*0g／24[报]h，或兼有多形性红细[名]胞尿，甚或肉眼血尿。[中]
次症：①水肿；②腰困[心]重痛；③皮肤瘙痒；④[文]恶风；⑤祛风湿药治疗[章]有效；⑥血肌酐从原先[来]稳定的水平发生变动，[自]升高；⑦肾病理出现各[证]种活动性指标，如细胞[书]增殖及间质炎性细胞浸[报]润加重，细胞性新月体[名]，足突融合等。舌脉：[中]脉弦或弦细而滑，苔薄[心]腻。
并提出风湿证候确立标[文]准是：①符合主症，同[章]时具备次症一项或以上[来]；②仅符合主症，但可[自]排除其他证候者；③泡[证]沫尿，尿蛋白定量在0[书]*5～1*0g/24[报]h之间，但经补肾、固[名]肾治疗后，疗效欠佳，[中]亦可视同风湿扰肾证的[心]主症进行辨治；④兼夹[文]其他证候，则可称××[章]/风湿二联证。
治疗
治疗风湿扰肾证，祛风[来]除湿自然是治疗的当务[自]之急。但祛风除湿之药[证]，味苦辛者居多，且多[书]数有不同程度的毒副反[报]应，故使用时应严格遵[名]循“能毒者以厚药，不[中]胜毒者以薄药。”以安[心]全、有效、可控为选药[文]原则。
王永钧根据祛风先养血[章]、治湿先健脾，治风先[来]治血、血行风自灭，气[自]为血帅、气行血行和气[证]行湿行等中医传统理论[书]，提出慢性肾病风湿证[报]与气血相关的理论，创[名]复方积雪草Ⅱ号方：积[中]雪草、生黄芪各30g[心]，当归、桃仁各10g[文]，制军3～10g；另[章]服雷公藤多苷片30～[来]60mg/d。加减防[自]己黄芪汤：汉防己、仙[证]灵脾各15g，生黄芪[书]、茯苓、薏苡仁各30[报]g，苍术、白术各10[名]g，青风藤10～30[中]g。前方益气养血行瘀[心]、祛风除湿，着眼于风[文]湿与荣血的相关性；后[章]方益脾肾、助气化、祛[来]风除湿，着眼于风湿与[自]气化的相关性。
临床应用时，二方亦可[证]一起配伍应用。临床常[书]用的祛风除湿药物有穿[报]山龙、鬼箭羽、豨莶草[名]、肿节风、伸筋草、青[中]风藤、萆薢、海风藤、[心]羌活、独活、老鹳草、[文]威灵仙、白芍、薏苡仁[章]等。有时亦用提取物，[来]如雷公藤多苷片、盐酸[自]青藤碱缓释片、火把花[证]根片、白芍总苷胶囊等[书]。
雷公藤是临床应用较多[报]的祛风除湿药之一，王[名]永钧应用的院内配制含[中]雷公藤的复方，都选择[心]雷公藤去二层皮的根心[文]木质部分入药，浓煎2[章]小时，成人日用量控制[来]在20g之内，初用时[自]每周监测血常规、肝功[证]能，观察其可能出现的[书]肝损伤与骨髓抑制，如[报]无异常反应，则可每2[名]～4周复查1次，对需[中]连续应用3个月以上者[心]，还应重视其对性腺的[文]抑制。若不用含雷公藤[章]的复方，则用其提取物[来]，雷公藤多苷片，成人[自]剂量为1mg／kg／[证]d，确需用双倍剂量者[书]（2mg／kg／d）[报]，虽可提高药效，但毒[名]副反应也增多，所以更[中]应控制用药疗程，并严[心]密观察。在雷公藤治疗[文]获效后，可逐渐减量，[章]有的患者仅用10mg[来]／d 仍有利于维持缓解，这[自]可能与雷公藤红素在纳[证]摩尔级浓度时仍有抗炎[书]症的药理作用相关。
典型医案
罗某某，女，时年39[报]岁。患者头昏、腰酸、[名]乏力、泛恶、尿有泡沫[中]7个月。查尿蛋白（+[心]++），红细胞0～2[文]/HP，血压190/[章]120mmHg，血肌[来]酐（CRE）139μ[自]mol/L，在当地医[证]院应用苯那普利、硝苯[书]地平、可乐定及补肾固[报]肾中药，血压降至14[名]0/90mmHg，头[中]昏、泛恶明显改善，但[心]余症未减，且CRE逐[文]步增高。入院后查尿蛋[章]白定量0*52g/2[来]4h，CRE168μ[自]mol/L，尿酸（U[证]A）451μmol/[书]L，肾小球滤过率（G[报]FR）41*07ml[名]/min/1*73m[中]2。苔薄，脉细。
诊断：IgA肾病，增[心]生硬化型。证属肾气阴[文]两虚兼风湿扰肾。在上[章]述西药治疗的基础上，[来]加服复方α-酮酸及复[自]方积雪草Ⅱ号方加减：[证]生黄芪、旱莲草、积雪[书]草各30g，怀山药、[报]川芎、金樱子、女贞子[名]、当归、白芍、桃仁各[中]10g，制军3g，干[心]地黄20g，每日1剂[文]。雷公藤多苷片30m[章]g/d，分3次于饭后[来]吞服。
治疗1个月后，血压正[自]常，尿常规阴性，CR[证]E89μmol/L，[书]UA399μmol/[报]L。效不更方，续服1[名]月后，去可乐定，处方[中]：生黄芪45g，积雪[心]草30g，桃仁、当归[文]各10g，制军3g，[章]间日服1剂，雷公藤多[来]苷片服2周停2周，治[自]疗6个月后停服雷公藤[证]多苷片，尿常规持续阴[书]性，CRE在93～1[报]23μmol/L之间[名]，GFR69*40m[中]l/min/1*73[心]m2。
随后观察至今7年，自觉无不适。
