洪某，男，时年46岁，2019年8月19日初诊。

现病史：患者1年前运[文]动后出现右膝疼痛，外[章]院查右侧半月板损伤，[来]遂入住外院骨科，住院[自]查血糖高，完善相关检[证]查后诊断为2型糖尿病[书]，予口服二甲双胍片0[报]*5g3次/日，出院[名]后规律应用降糖药物，[中]自诉从右膝受伤后，行[心]走不便，时时担忧右膝[文]不能好转，思虑过度，[章]虽然服用药物后血糖控[来]制可，但仍有乏力、口[自]干，短距离行走即感无[证]力，为求进一步治疗求[书]诊于门诊。

【首诊证候】

主诉：乏力、口干1年[报]余。

刻下见：神清，精神疲[名]倦，思虑过度，自觉乏[中]力，多汗，少言懒语，[心]腹胀，腰痛，口干口苦[文]，食欲可，睡眠差，大[章]便烂，小便可，舌红苔[来]黄腻，脉沉无力。

体征及辅助检查：右膝[自]活动性差，余正常。

既往史：既往有右侧半[证]月板微创手术病史。

【辨证论治】

中医诊断：消渴（肝郁[书]脾虚，气阴两伤）。

西医诊断：2型糖尿病[报]。

辨证分析：患者素体阴[名]虚，加之思虑过度，饮[中]食不节，损伤脾胃，损[心]耗脾脏之阴血及津液，[文]阴液亏虚则口干；脾胃[章]亏虚，不能运化水湿，[来]湿热内盛，则舌红苔黄[自]腻；脾胃亏虚，脾气散[证]精无源，不能濡养机体[书]，故精神疲倦，自觉乏[报]力，少言懒语；肝气郁[名]结，疏泄不利，脾失运[中]化，则腹胀，大便烂。[心]

治法：健脾疏肝，益气[文]养阴。

处方：四逆散合四君子[章]汤、痛泻药方加减。

党参10g、茯苓10[来]g、白术20g、甘草[自]6g、苍术10g、玉[证]竹10g、石斛10g[书]、防风10g、陈皮1[报]0g、白芍10g、柴[名]胡12g、黄芩10g[中]、郁金10g。

医嘱：1、清淡饮食；[心]2、腹部按摩。

【随诊过程】

复诊：8月26日

刻下见：乏力有所改善[文]，心思较重改善，头痛[章]头昏，多汗，无腹胀，[来]腰痛，无口干口苦，睡[自]眠差，大便烂，小便可[证]，舌红苔黄腻，脉沉滑[书]数。

治法：健脾燥湿，疏肝[报]祛风。

方药：四逆散、四君子[名]汤、玉屏风散合痛泻药[中]方加减。

党参10g、茯苓10[心]g、白术20g、防风[文]10g、苍术20g、[章]陈皮10g、白芍10[来]g、柴胡12g、黄芩[自]10g、郁金10g、[证]川楝子10g、天麻1[书]0g、葛根15g、黄[报]芪10g。

三诊：9月2日

刻下见：乏力明显改善[名]，无少气懒言，无头痛[中]头昏，心思重明显改善[心]，眠差，腰痛，大便成[文]形，小便可，舌红苔黄[章]腻，脉滑数有力。

治法：健脾燥湿，疏肝[来]祛风。

方药：四逆散、四君子[自]汤、玉屏风散加减。

柴胡12g、黄芩10[证]g、党参10g、茯苓[书]10g、白术20g、[报]葛根15g、苍术20[名]g、黄芪20g、防风[中]10g、白芍10g、[心]酸枣仁20g、夜交藤[文]10g、郁金10g、[章]白扁豆30g、甘草1[来]0g。

按语：

患者中年男性，心思细[自]腻，工作压力较大，脾[证]胃功能差，导致脾胃湿[书]热重，发现糖尿病后思[报]虑过度，进一步损伤脾[名]胃功能，出现肝郁脾虚[中]证，以脾气亏虚为主要[心]表现，出现乏力、少气[文]懒言、多汗，应用四君[章]子汤调理脾胃功能，患[来]者肝气郁结，出现大便[自]不成形，明显的痛泻要[证]方证型，用四逆散合痛[书]泻要方加减，共奏疏肝[报]解郁，健脾益气之效。[名]

（本案编者：罗仁、李晓文）