医案：全身瘫痪无力

台山朱昌中，年七十岁[文]，一向体健，自设中药[章]店，某日突然发病，神[来]志清醒，但自觉全身瘫[自]痪无力，不能转动，四[证]肢微冷。舌淡苔白滑，[书]脉沉细，延余诊治，热[报]视良久，未处方，乃叫[名]家人先抬返家中，再三[中]考虑，认为阳虚所致，[心]以桂枝附子汤(桂枝用[文]三两)，略见好转，第[章]二剂(桂枝用四两)三[来]剂(桂枝用六两)前后[自]共服四剂，痊愈。

编者按：

此案有点怪异，临床少[证]见，余老对此案的处理[书]值得借鉴。

1*余老碰到疑难病证[报]时，非常谨慎，心中没[名]有主见时，不轻易给出[中]治疗意见，“热视良久[心]，未处方，乃叫家人先[文]抬返家中”，甚至还叫[章]病人先抬回家，待想清[来]楚后再治疗，此等认真[自]负责的态度和精神值得[证]后辈学习。

2*善于抓住辨证要点[书]：患者神志清醒，显然[报]可排除脑卒中之类。此[名]次发病症见“但自觉全[中]身瘫痪无力，不能转动[心]，四肢微冷，舌淡苔白[文]滑，脉沉细”，虽然是[章]患者“一向体健”，仍[来]考虑素有气血亏虚、阳[自]气不足的体质特点。在[证]此体质基础上，风寒湿[书]之邪犯表而阻碍经脉（[报]苔白滑考虑有寒饮），[名]四肢肌腠筋骨失于气血[中]温煦濡养，故而全身瘫[心]痪无力，不能转动，且[文]四肢微冷，遂决定用桂[章]枝附子汤温阳散寒，利[来]湿通络。《伤寒论》第[自]174条：“伤寒八九[证]日，风湿相搏，身体疼[书]烦，不能自转侧，不呕[报]不渴，脉浮虚而涩者，[名]桂枝附子汤主之。若其[中]人大便硬，小便自利者[心]，去桂加白术汤主之。[文]”其中：桂枝四两（去[章]皮）、附子三枚（炮，[来]去皮，破）、生姜三两[自]（切）、大枣十二枚（[证]掰）、甘草二两（炙）[书]。

3*桂枝的用量是本案[报]的特色。对于桂枝附子[名]汤证的注解，柯韵伯、[中]胡希恕等伤寒名家均有[心]阐述，但我认为还是吴[文]安庆的解释到位一些：[章]“伤寒至身体疼烦，不[来]能自转侧，不特感寒，[自]且风与湿合，深入于筋[证]骨肌肉之间。不呕不渴[书]，里无热也；脉浮虚而[报]涩者，表阳虚也，故用[名]桂、甘、姜、枣辛甘生[中]阳，以祛风邪；附子之[心]辛热雄猛，通行十二经[文]，肌肉筋骨，驱逐寒湿[章]。此方药味与桂枝去芍[来]药加附子汤同，而其剂[自]量有异，后症微恶寒，[证]阳气虽虚而未甚，故附[书]子用一枚，此乃风寒湿[报]三气相合而为患，脉已[名]浮虚而涩，足见其阳虚[中]已甚，故用附子三枚，[心]加桂枝50g。《伤寒[文]》《金匮》方用附子之[章]多，无逾于此方者，意[来]在阳气复辟，不得不借[自]助附子之大力也（《吴[证]安庆医案医论选》）。[书]”

本案神志清醒，“全身瘫痪无力，不能转动”应理解为四肢瘫软无力，不能活动，当考虑病在半表，气血不能灌注四肢经脉，肌肉筋骨失之温煦濡养，故瘫软无力。本方当以桂枝为君，附子为佐。余老在本案中桂枝先用三两通阳解肌以探路，有效后次日用至四两，最后重用到六两，不愧为“余大剂”也。如此重症，前后仅服四剂即告痊愈，不由不慨叹余老医术之神矣。