患者，女性，时年33个月，2022年10月5日初诊。

因发现右眼睑下垂半月[文]余，于院儿科就诊，诊[章]断为重症肌无力，眼肌[来]型，西医予以溴吡斯的[自]明口服，经治疗3月余[证]，症状时轻时重，遂转[书]而求诊中医。

首诊证候

刻下见：右眼睑下垂，[报]朝轻暮重，面色少华，[名]纳差，夜间睡眠不安，[中]口干，大便干结，舌淡[心]，苔白厚，脉沉细。

【辨证论治】

中医诊断：痿证。

病机：脾气亏虚，肝肾[文]不足。

西医诊断：重症肌无力[章]，眼肌型。

治法：清热解毒，健脾[来]化痰祛瘀。

处方：

黄芪16g、太子参8[自]g、党参8g、茯苓8[证]g、山药8g、陈皮3[书]g、大枣6g、枸杞子[报]6g、炒麦芽8g、麦[名]冬6g、山萸肉8g、[中]山楂6g、芡实8g，[心]共14剂。

【随诊过程】

二诊：

右眼睑下垂较前稍改善[文]，纳稍增，夜间睡眠不[章]安消失，唯口干及大便[来]未见明显缓解，效不更[自]方，微调如下：黄芪1[证]6g、太子参8g、党[书]参8g、茯苓8g、山[报]药8g、陈皮3g、大[名]枣6g、枸杞子6g、[中]炒麦芽8g、麦冬6g[心]、山萸肉8g、山楂6[文]g、南沙参6g、薏苡[章]仁8g，共14剂。

此后患儿定期来诊，诸[来]症逐渐好转，均以上方[自]略施加减，半年后来诊[证]，右眼睑已无明显下垂[书]，纳一般，二便正常，[报]已停用溴吡斯的明，遂[名]以原方随症稍作加减，[中]续服。

【按语】

患儿年幼发病，小儿“[心]脾常不足”，脾胃为后[文]天之本，气血生化之源[章]，脾胃既虚，则气血生[来]化乏源，日久则肌肉痿[自]废失养，故见眼睑下垂[证]；又脾主运化，胃主受[书]纳，脾胃俱虚则体内湿[报]浊丛生，故见苔白厚，[名]纳差等症，据此以大剂[中]量黄芪为君，臣以太子[心]参、党参及芡实协助补[文]气以振奋脾阳，茯苓以[章]利水祛湿安神，山楂、[来]炒麦芽以消食健胃，虑[自]及小儿“稚阴稚阳”、[证]“肾常不足”之生理特[书]点，故佐以枸杞子、山[报]萸肉助肾阴，兼制诸多[名]补气药之温燥。全方有[中]补脾健胃，兼顾肾阴之[心]功效。二诊及三诊时诸[文]症改善，故效不更方，[章]于前方基础上，据症酌[来]情加减，并可停用溴吡[自]斯的明。

重症肌无力中医属于“[证]痿病”范畴。何为“痿[书]”？清代医家张隐庵在[报]《黄帝内经素问集注》[名]中指出“痿者，四肢无[中]力委弱，举动不能，若[心]委弃不用之状……痿从[文]内而合病于外，内所因[章]也。”而在治疗上，《[来]素问·痿论》则指出，[自]“治痿独取阳明”。“[证]独取阳明”作何理解？[书]吴芳汀主任认为，不应[报]理解为单一从脾胃论治[名]，而应理解为着重从脾[中]胃论治，再根据患者个[心]体差异，从脏腑，气血[文]，经络等多方面进行辨[章]证论治。

回顾上述病案，病机无[来]外脾胃虚损，气血生化[自]乏源，《素问·痿论》[证]中提到，“阳明者，五[书]脏六腑之海，主润宗筋[报]，宗筋主束骨而利机关[名]也”。阳明为水谷血气[中]之海，多气多血之经，[心]五脏六腑均受气血于阳[文]明，故又名脏腑之海。[章]宗筋，即三阳三阴之经[来]筋，起于四肢末端，循[自]行于体表，上行于腕、[证]肘、踝、膝之间，贯穿[书]于肌肉之中，汇合于前[报]阴。故可知宗筋为诸经[名]筋汇总，经筋串接关节[中]与肌肉，需依赖于阳明[心]脾胃所化生血气之濡养[文]。故阳明气血生化不及[章]，则宗筋无以濡养全身[来]肌肉关节，遂见肌肉痿[自]废不用。故治疗上常以[证]四君子汤加大剂量黄芪[书]为基础方，补脾益胃，[报]固护中气。现代医学研[名]究中，重症肌无力的发[中]病机制可能与机体免疫[心]力相关，而黄芪具有抗[文]炎及提高机体免疫力作[章]用，且用量较大。四君[来]子汤作为补气健脾的常[自]用方，具有增强机体免[证]疫力，促进细胞增殖，[书]调节胃肠运动及提高能[报]量代谢等方面的作用。[名]

在病案中，患儿因为年[中]龄较小，治疗上除补益[心]脾气之外，尚应顾及小[文]儿气血未充，肾气未固[章]的生理特点，在治疗过[来]程中应顾护肾气肾精，[自]故适当在处方增加补肾[证]药物如：枸杞、山萸肉[书]、熟地、仙灵脾等。清[报]代医家吴瑭提出小儿生[名]理特点为“稚阳未充，[中]稚阴未长”（阳指的是[心]脏腑生理功能，阴指的[文]是脏腑、气、血、精、[章]筋骨、肌肉等），如此[来]清灵之体，受邪后病情[自]变化迅速，易伤阳气，[证]故方中应尽量减少寒凉[书]药物的使用，而多选扶[报]正护阳的药物。

（本案编者：蔡锐涛）