作者：毛以林

这是一个长期发热不退[文]的病例，住在我院对面[章]的某西医院，由于诊断[来]不清，疗效不好，病人[自]前来我这儿就诊，希望[证]中医能给她帮上忙。相[书]对须臾，观察到病人面[报]色抑郁，沉默不语一症[名]，，想到《伤寒论》小[中]柴胡汤症中“默默然”[心]，由此，展开问诊，迅[文]速地找到病机之所在。[章]病人服用仅一剂半中药[来]热退，半月之病，随之[自]藿然而失。下面是其诊[证]治经过和辨证的思路。[书]

患者，黄某，女，66[报]岁，病人因咳嗽，发热[名]入住长沙某市级医院，[中]当时查WBC15*6[心]×1012／L，胸片[文]示：左下肺间质性肺炎[章]变？，头部CT示多发[来]腔梗，有乙肝病史。入[自]院后予氨曲南抗炎，另[证]使用了长春西丁及支持[书]疗法等，4日后热退，[报]复查血常规、胸片正常[名]。再4日后，发热又起[中]，每日下午5-6点开[心]始，体温高达40℃*[文]该院进行多项检查，做[章]过血培养，均系阴性。[来]又住院治疗半月，身热[自]不退，该院进行了大会[证]诊，最后没弄清原因，[书]建议1*停用所有除供[报]能的液体，观察病情的[名]发展，2*转湘雅医学[中]院附二院进一步检查治[心]疗。

患者之先生，因重症阳[文]气不足，去年夏日厚衣[章]还需烘火在我处治愈，[来]遂来请教于余，问中药[自]可否予以治疗，为不耽[证]误其西医治疗，告其次[书]日在病房输液前来就诊[报]。

2011-8-9 初诊，患者极度疲乏，[名]以推车推入我的办公室[中]。相对之间，观察患者[心]面色极为沉默，问之亦[文]少答复。从望诊所得“[章]默默然”而想到小柴胡[来]证。看中医面诊极为重[自]要，一个医生在当地有[证]一定影响后，常常会碰[书]到病人没来别人代为求[报]方的情况，在这种情况[名]下，我不主张开方，因[中]为四诊不全常常导致辨[心]证的失误，当病人面对[文]医者时，为医者当凝神[章]观察病人的神色形态，[来]每可从中获得大量信息[自]，有助于辨证更加准确[证]。接下来的问诊得到以[书]下信息，病人说发热每[报]天都从下午5-6点开[名]始，先冷后发热，口干[中]、口苦、胸中烦闷不适[心]，腹部不舒，纳呆，时[文]欲呕，诊其脉数。其每[章]天定时发热乃寒热往来[来]之特殊类型!

此病与小柴胡汤证极为[自]类同：“伤寒五六日，[证]中风，往来寒热，胸胁[书]苦满，嘿嘿不欲饮食，[报]心烦喜呕。或胸中烦而[名]不呕，或渴，或腹中痛[中]，或胁下痞硬，或心下[心]悸、小便不利，或不渴[文]、身有微热，或咳者，[章]小柴胡汤主之。”

然视其舌，舌红，苔黄[来]厚腻!

遂书脉案如下：

发热半月不退，高达4[自]0℃*其寒热定时发于[证]下午5-6时，口干、[书]口苦、胸中烦闷不适，[报]腹部不舒，纳呆，舌质[名]红，苔黄厚腻，诊其脉[中]数。此为湿热客于少阳[心]。予遂以小柴胡汤合蒿[文]青清胆汤加减：

黄芩10，青蒿10，[章]滑石20，云苓20，[来]陈皮10，法夏10，[自]枳实10，竹茹10，[证]党参15，柴胡10，[书]甘草10*×5剂

2011-9-2二诊[报]：患者步入诊室，与前[名]一诊已判为两人，诉就[中]诊当天服药2次，次日[心]上午服药一次，未再发[文]热，精神迅速好转，纳[章]增，腹中不适陈，仍感[来]胸中烦热，疲乏，舌质[自]淡红，苔黄腻较前大为[证]减轻，脉濡。

书脉案如下：

热邪已退，纳增，疲乏[书]减轻，仍感胸中烦热，[报]舌淡红，苔黄腻而不厚[名]，湿热余邪未尽，予分[中]消三焦法，以三仁汤合[心]栀子豉汤

杏仁10， 薏仁10，白豆蔻5，[文]藿香10， 法夏10，滑石15，[章]柴胡10，黄芩10，[来]淡豆豉10，云苓20[自]，炙甘草10 ×5

2011-9-8三诊[证] 患者无明显不适，热未[书]再复，纳可，胸中烦热[报]除，舌质淡红，苔白，[名]脉沉有力。守上方7剂[中]。

此案即为少阳症，何以[心]在小柴胡汤运用的同时[文]合用蒿芩清胆汤呢？这[章]就是我们在学习方剂时[来]要注意的地方，小柴胡[自]汤证，其舌苔多黄，但[证]不腻，此患者舌质红，[书]苔黄腻，提示病在少阳[报]，系挟有痰湿，也就是[名]少阳湿热症，所以方选[中]蒿芩清胆汤和解少阳，[心]清热化湿。

很多人可能不清楚，蒿芩清胆汤出自《重订通俗伤寒论》。其实就是从小柴胡汤化出。小柴胡汤以柴胡配黄芩和解少阳，其中柴胡苦微寒，散邪外出，黄芩苦寒清解内热，共凑和解之功。蒿芩清胆汤以青蒿代柴胡，青蒿透邪外达之力强于柴胡，气味芳香又可化湿，其性寒于柴胡，所以清热作用又明显大于柴胡，因此，对于少阳热证寒热往来，热重于寒者，以此二味和解少阳更为贴切。此临床为医者当注意的地方。