杨霓芝 广东省名中医，广州中医药大学内科教授，主任医师，博士生导师，博士后合作教授，第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医肾病重点专科、广东省中医院肾病科学术带头人，国家中医临床研究基地重点病种慢性肾脏病研究专家组组长。擅长中医药诊治肾内科常见、多发病及其他内科疾病，如急慢性肾小球肾炎、难治性肾病综合征、急慢性肾衰竭、终末期肾病等取得明显疗效。

陈某，女性，时年49[文]岁，初诊：2013年[章]11月13日。

患者2006年因体检[来]发现蛋白尿，时肌酐、[自]蛋白尿具体情况不详，[证]于外院行肾穿刺活检术[书]，病理提示：局灶节段[报]硬化型IgA肾病（L[名]ee3级），诊断为慢[中]性肾脏病4期、IgA[心]肾病，予激素、吗替麦[文]考酚酯胶囊、复方α-[章]酮酸片及百令胶囊等治[来]疗。2013年11月[自]12日查尿常规有尿蛋[证]白2+，血肌酐147[书]μmol/L，尿酸5[报]02μmol/L。患[名]者病情反复，转求杨霓[中]芝教授诊治。

【首诊证候】

体查：双下肢浮肿，全[心]身骨痛，胃纳可，大便[文]调，舌暗红，苔薄黄，[章]脉沉。

【辨证论治】

中医诊断：水肿；慢性[来]肾衰。

辨证：脾肾气虚，湿浊[自]瘀阻。

治法：益气活血，清利[证]湿浊。

处方：女贞子15g，[书]旱莲草15g，白术2[报]0g，丹参15g，泽[名]兰15g，石韦20g[中]，白芍15g，桃仁5[心]g，熟地黄15g，甘[文]草3g。水煎服，日一[章]剂。

处理：1、慎起居，避[来]风寒，避免剧烈运动活[自]动，预防感冒感染；2[证]、优质低蛋白、低盐、[书]低嘌呤饮食（少食海鲜[报]、避免动物内脏、老火[名]汤、禁烟酒等）；3、[中]避免肾毒性药物、食物[心]。

【随诊过程】

二诊：2014年8月[文]29日

颈椎疼痛，胃脘部疼痛[章]，伴嗳气，腰酸痛，双[来]下肢无浮肿，胃纳可，[自]眠一般，夜尿2-3次[证]，大便质烂，日行2-[书]3次，舌淡胖，齿印，[报]苔薄黄腻，脉沉细。辅[名]助检查：2014年5[中]月29日：24小时尿[心]蛋白定量：0*853[文]g/24h；2014[章]年7月18日血肌酐1[来]21μmol/L；2[自]014年8月20尿蛋[证]白定量：0*3g/L[书]，2014年8月29[报]日尿常规：尿蛋白1+[名]。

方药：黄芪30g，泽[中]兰15g，石韦20g[心]，熟地黄15g，蒲公[文]英15g，救必应15[章]g，芡实20g，桑寄[来]生20g，延胡索20[自]g，甘草5g。水煎服[证]，日一剂。中成药处方[书]：三芪口服液10ml[报]/tid/28d/p[名]o，每日三次，口服。[中]

三诊：2014年12[心]月26日

咽部不适，痰多质粘，[文]色黄，无烧灼感，颈椎[章]疼痛，胃脘部疼痛，伴[来]嗳气，腰酸痛，双膝关[自]节疼痛，双下肢无浮肿[证]，胃纳可，眠差，夜尿[书]2-3次，大便质烂，[报]色正常，日行2-3次[名]，舌淡红，苔微黄，脉[中]沉细。辅助检查：20[心]14年10月13日：[文]尿常规尿蛋白：±。2[章]014年11月14日[来]：血肌酐107μmo[自]l/L，尿酸478μ[证]mol/L。

方药：黄芪30g，独[书]活15g，桑寄生20[报]g，杜仲15g，续断[名]15g，延胡索20g[中]，当归15g，牛膝1[心]5g，细辛3g，赤芍[文]15g，秦艽15g，[章]熟地黄20g，甘草5[来]g。水煎服，日一剂。[自]

按语：

诊治慢性肾衰时，杨霓[证]芝教授常顾及气、血、[书]水之间的相互关系，此[报]所谓“气、血、水三者[名]，病常相因”（《医砭[中]》）。本案患者以“脾[心]肾气虚，湿浊瘀阻”为[文]核心，治疗重在益气健[章]脾补肾，活血化瘀，辅[来]以清利湿浊。气足则血[自]行，血行则水湿湿浊得[证]化。方中女贞配旱莲，[书]组为二至丸，性味平和[报]，平补肝肾，更加白术[名]及熟地，补益脾肾之力[中]更强；丹参、泽兰相伍[心]，活血化瘀，养血生血[文]，利水消肿，尤为适用[章]于慢性肾衰兼瘀血，临[来]证见水肿的患者，可活[自]血利水而不伤正。石韦[证]清利湿浊，以减蛋白尿[书]。服药后患者血肌酐稳[报]中有降，水肿等症状减[名]轻。二诊加黄芪、芡实[中]增强补气健脾益肾之功[心]，易丹参、桃仁为延胡[文]索以活血利气止痛，更[章]添公英、救必应清热利[来]湿。三诊针对周身骨痛[自]，以益气活血为纲，予[证]独活寄生汤加减，奏益[书]肝肾，补气血，止痹痛[报]之功。随访患者水肿尽[名]消，肌酐下降，蛋白尿[中]转阴，诸疼痛不适减轻[心]。

（本案编写：侯海晶 盛泓沁）