今天一起讨论一下经方小建中汤。我带的学生之中有一个香港学生叫阿彬，他说前段时间腹痛，表现为腹中拘急疼痛，喜温喜按，伴神疲乏力，他自己辩证应该是属虚寒腹痛，比较符合小建中汤方证，所以给自己开了小建中汤。小建中汤里有饴糖，即麦芽糖，他跑了好几个药店也买不到饴糖，现在大多数药店都不卖饴糖，难怪他买不到。他就用白砂糖临时代替饴糖，但服后感觉效果不太理想。后来他多方打听，跑了20多公里才终于买到饴糖，他把饴糖加到煎好的汤药里溶解了，服后效果非常好，只服了一剂腹痛等症状就消失了。

这个案例很有意思，引[文]起了同学们热烈的讨论[章]：小建中汤里面的药物[来]如何加减？药物可以替[自]换吗？这是一个非常好[证]的讨论话题。说到小建[书]中汤，不能不说桂枝汤[报]，因为小建中汤是在桂[名]枝汤的基础上，芍药由[中]三两加到六两，再加饴[心]糖一升而成，就成了小[文]建中汤。桂枝汤是《伤[章]寒论》里面的第一方，[来]使用频率高，疗效显著[自]，可以说是群方之冠。[证]桂枝汤由桂枝三两，芍[书]药三两，生姜三两，炙[报]甘草二两，大枣十二枚[名]共五味药组成。清朝名[中]医徐彬曾经说过：“桂[心]枝汤，外证得之解肌和[文]营卫，内证得之化气调[章]阴阳。”这很好的说明[来]了桂枝汤可以调和营卫[自]治疗表虚证，也可以治[证]疗太阴里证，调气血，[书]调脾胃，有缓急止痛，[报]温补脾胃的作用。临床[名]上使用小建中汤治疗太[中]阴里虚寒腹痛效果是非[心]常理想的。

涉及到小建中汤的条文[文]有如下几条：

《伤寒论》100条：[章]伤寒，阳脉涩，阴脉弦[来]，法当腹中急痛，先与[自]小建中汤。不差者，小[证]柴胡汤主之。

102条:伤寒二三日[书]，心中悸而烦者，小建[报]中汤主之。

《金匮要略》：虚劳，[名]里急，悸，衄，腹中痛[中]，梦失精，四肢酸疼，[心]手足烦热，咽干，口燥[文]，小建中汤主之。

小建中汤名字的由来

“建中”，即建立中州[章]，即温补脾胃中焦之气[来]。小建中汤证多由中焦[自]虚寒，肝脾失和，化源[证]不足所致，治疗以温中[书]补虚，和里缓急为主。[报]中焦虚寒，肝木乘虚克[名]土，可见腹中拘急疼痛[中]或隐痛，多喜温喜按。[心]脾胃为气血生化之源，[文]中焦虚寒，化源匮乏，[章]以致气血俱虚，可见心[来]悸、面色无华、发热、[自]口燥咽干等。方中重用[证]甘温质润之饴糖为君，[书]温补中焦，缓急止痛。[报]臣以辛温之桂枝温阳气[名]，祛寒邪；酸甘之白芍[中]滋营阴，缓肝急，止腹[心]痛。在伤寒论中。若腹[文]痛加芍药或倍芍药几成[章]定例。佐以生姜温胃散[来]寒，大枣补脾益气。炙[自]甘草益气和中，调和诸[证]药，是为佐使之用。其[书]中饴糖配桂枝，辛甘化[报]阳，温中焦而补脾虚；[名]芍药配甘草，酸甘化阴[中]，缓肝急而止腹痛。桂[心]枝辛温，通阳走表。芍[文]药酸微寒，敛阴走里，[章]桂枝和芍药是药对，起[来]到一个相辅相成的作用[自]。六药合用，温中补虚[证]缓急之中，蕴有柔肝理[书]脾，益阴和阳之意，用[报]之可使中气强健，阴阳[名]气血生化有源，故以“[中]建中”名之。

饴糖可否替换？

经方也是可以加减的，关键看证候变化和病情需要。如太阴虚寒明显，腹冷便溏，可用肉桂易桂枝，用干姜易生姜，加强温补脾胃之阳气，使寒去阳升。如神疲乏力困倦恶寒较重，可加黄芪而成黄芪建中汤。如营血虚弱较重，面白唇淡，女性月经稀少，可加当归，为《千金翼方》之当归建中汤。饴糖甘温质稠润，能温补脾胃，缓急止痛。现在大多数药房没有饴糖出售，市场上的饴糖又不一定符合中药的要求，这给医生和患者出了一个难题。如果临床需要用小建中汤，又实在买不到合格的饴糖，怎么办呢？能否用其它代替？白砂糖和冰糖性凉，不宜用来代替饴糖。红糖性偏温，平时外感风寒，多用生姜红糖煎汤服用，效果很好，因此性温的红糖可酌情考虑用之代替饴糖。现在糖尿病发病率很高，或者担心肥胖而不敢多用甜食之人，无论用哪种糖类均让其为难，在这种情况下可用炒麦芽、炒谷芽、淮山代替。饴糖是由糯米、粳米、麦面、粟(或玉米)等经过蒸煮、发酵，再加入麦芽经发酵糖化制成的糖类食品，用甘温健胃补中的炒麦芽、炒谷芽代替饴糖，从来源和性质来看是一脉相承的，临床替换疗效也还不错。