马培之，清代江苏武进县孟河镇人，名文植，字培之，晚年号退叟。马培之为孟河马派医家中造诣最深、医术最突出的名医，乃孟河医派之中坚，为孟河医派中最具代表性医学大家之一[1]。自清末民初开始，马培之高足——贺季衡及其门徒等人不断将马氏学术发扬光大，逐渐形成马氏流派，成为孟河医派承前启后的重要分支。马氏虽以外科见长，但精于内科，认为“凡业疡科者必先究内科”。马氏重视脾胃，虽然其对脾胃病论述不多，但其学术思想从《马培之医案》治胃痛门中窥得一二，对后学启迪颇深。胃痛乃脾胃病常见病证之一，中医治疗常以疏肝、利胆、调脾、和胃为主，但病情反复。基于上述认识，本文通过对《马培之医案》胃痛门17例病案分析，以探讨马氏治疗胃痛的学术思想及用药特色，并指导现代相关疾病的论治，以期提高中医药治疗胃痛的疗效。
1 病因病机阐述
1*1胃气郁滞贯穿发[文]病之始终
马氏认为胃痛无论虚实[章]，常与气的郁滞有关，[来]可以说气滞贯穿始终，[自]提出：“人之五行，胃[证]属土也，人之仓廪，胃[书]也，人之达道，亦胃也[报]。土能载万物，仓廪能[名]贮万物，达道能聚万物[中]，所以胃之为病，倍于[心]他处。即脏腑诸痛而论[文]，则胃病有九。是痛也[章]，位处脘中，上不能纳[来]，下不得便……经云：[自]胃属腑，以通为用，用[证]则可以为通。”[2][书]病案总结马氏强调流气[报]疏达，病案中直接所提[名]的治法如“流气、理气[中]、调畅中都、畅中”等[心]即可明确，即使如“安[文]家舍，左，中土虚寒，[章]脘痛吞酸。下午为甚，[来]拟建中养营”、“某心[自]脾营损，清晨脘痛，动[证]劳心悸，饮食不甘。宜[书]扶木养荣”[3]的2[报]个病案中，以中虚、气[名]血不足为主要表现，除[中]益气养血法外还加木香[心]以行气。以上均体现马[文]氏对胃气郁滞的认知及[章]重视流气疏达的思想。[来]
1*2 湿、热、痰、瘀、寒为[自]病理因素
马氏治疗胃痛案例收载[证]不多，然其审证用药各[书]有特色，胃痛虽为一症[报]，但有寒热虚实之分，[名]案中所载“气滞寒凝、[中]痰气凝滞、阳明又有湿[心]痰、阳明胃经夹有湿热[文]、脘痛内热、积瘀在胃[章]、寒饮停胃、寒饮停中[来]”等，马氏审证求机，[自]明析病源、病机之变化[证]，认为湿、热、痰、瘀[书]、寒为胃痛之病理因素[报][4]。
1*3 重视营阴亏虚与肝胃相[名]关论
《素问·六元正纪大论[中]》云：“木郁之发，故[心]民病胃脘当心而痛”[[文]5]，乃胃病治肝思想[章]之滥觞，历代医家皆有[来]发挥，如张仲景的“肝[自]病传脾”论，叶天士的[证]“肝为起病之源，胃为[书]传病之所”论。马氏纵[报]览百家，淹贯众长，《[名]医略存真》更是提出：[中]“夫肝之为藏，体柔而[心]用刚，內阴而外阳，感[文]动易而荣养难”、“气[章]虚血耗，燥急而横逆”[来]、“失养而横逆，重以[自]耗劫，外强中干、郁气[证]耗阴一伤也，芳香劫阴[书]再伤也”等肝的生理病[报]理特点，提出“抑不得[名]舒者，宜疏通，木郁则[中]达之谓也；气虚血耗，[心]燥急而横逆者，宜调益[文]，急者缓之，损者益之[章]，衰者补之之谓也。体[来]有虚实，病有久暴，调[自]和疏补，各有所宜”[[证]6]的治疗思路。其治[书]法立足于肝体柔用刚、[报]内阴外阳，胃体阳用阴[名]、多气多血的生理特性[中]，肝木易侮脾土的病理[心]特征，重视肝胃之间的[文]关系，但从不拘泥于疏[章]肝和胃一法，胃痛从肝[来]治另辟蹊径。丁甘仁大[自]师[7]将其总结为“[证]治胃宜通，治肝宜柔”[书]，对提高胃痛疗效大有[报]裨益。
2 治法用药特色
2*1 流气疏达、理气防燥烈[名]
马培之重视流气疏达，[中]但力辟“一派辛香疏达[心]”的治法，马氏认为郁[文]气久耗常易伤阴，而大[章]剂辛香疏达会进一步导[来]致“芳香劫阴再伤”，[自]常用微辛而不燥烈的药[证]物疏和郁滞的气机，如[书]郁金、枳壳、乌药、木[报]香、白蒺藜、香附、青[名]皮、沉香、沉香曲、合[中]欢皮、佛手、橘叶、玫[心]瑰花、蒌仁等诸品，其[文]中较为高频出现的有郁[章]金9例、枳壳8例、乌[来]药7例、木香7例、白[自]蒺藜6例、香附5例、[证]青皮5例。马氏善用郁[书]金行气解郁，认为郁金[报]具有“轻扬上走、散肝[名]邪、下气平经”的功效[中]，常与有行肝脾滞气之[心]功的白蒺藜相伍，可有[文]效地疏达肝气；行气消[章]痞之枳壳常与开郁顺气[来]、理气和血之乌药相配[自]通降胃气，马氏认为乌[证]药“味实辛温，性偏香[书]窜，上行脾肺”，枳壳[报]“苦酸，微为寒冷。行[名]夫肠胃、泄脾而止痛”[中]；木香、香附起到疏和[心]肝胃作用；木香“疏肝[文]泻肺以和脾、升降止痛[章]”，青皮“辛苦性温，[来]泻肺疏肝”，二药气味[自]芳香，所用剂量不大，[证]以调和为主。
2*2 胃病治肝、养营而散瘀[书]
马氏运用调营和血法以[报]恢复肝胃之体用，制约[名]肝横逆之性，营血亏虚[中]常用丹参、当归，医案[心]中用丹参者12例，当[文]归11例。当归性甘而[章]微温，养血气而其性善[来]行，马氏认为当归“补[自]而不滞，阴亏血弱之所[证]需”；丹参性苦微寒，[书]活血通络，马氏认为丹[报]参“味甘温而色赤，破[名]血以生新”。不论虚实[中]寒热，当归、丹参均为[心]适宜，可柔肝体而补肝[文]用制横逆之性，并能养[章]胃体而益胃用，调营和[来]血。营阴不足常以沙参[自]、麦冬、石斛三味，沙[证]参味甘微苦、麦冬味甘[书]柔润、石斛性味甘微寒[报]，马氏认为沙参“味苦[名]而甘，气轻力薄，亦布[中]阴虚”，麦冬“味苦而[心]甘，润燥以强阴”，石[文]斛“甘淡入脾，和胃气[章]，益精补水以强阴，又[来]及肝经”，三味同用滋[自]而不腻胃，清补而不寒[证]，顾护营阴。对于中虚[书]不运者，常以四君为先[报]，补中培土以防肝木侮[名]之。散瘀常以刘寄奴、[中]三七、茜草三味，刘寄[心]奴味苦辛性温，苦能降[文]下，辛温通行，血得热[章]则行，入血分而能活血[来]通络；茜草行滞、祛瘀[自]、通经；三七味甘微苦[证]性温，功善止血，又能[书]化瘀生新，有止血不留[报]瘀，化瘀不伤正的特点[名]，马氏认为三七“味甘[中]而苦性微温，破血消瘀[心]效若神”，茜草“色赤[文]归营，气温行滞，酸可[章]走肝，有瘀可除”，三[来]药化瘀生新，使脉络通[自]畅。
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2*3 温经散寒、清热化湿、[文]因症施药
散寒常以伏龙肝扶阳抑[章]阴，合辛热燥烈之干姜[来]入脾胃而温中散寒、健[自]运脾阳，配伍桂心温中[证]散寒止痛。若寒甚则生[书]姜与干姜并投，马氏认[报]为桂心“味辛味苦治腹[名]中冷痛、引血以化汗”[中]，干姜“守中暖脏、逐[心]寒邪”。化湿以辛温之[文]砂仁、白豆蔻化湿行气[章]，合气味辛平之佩兰醒[来]脾助运、健脾化湿，配[自]伍甘凉之薏苡仁清补淡[证]渗，马氏认为白豆蔻“[书]脾胃皆归，三焦并入”[报]，砂仁“辛温香窜，和[名]胃醒脾，理气调中”，[中]薏苡仁“味淡祛脾湿，[心]甘寒补胃阴”，四药芳[文]香以化浊，醒脾助运，[章]鼓动胃气。清热常以左[来]金丸辛开苦降、清肝泻[自]火，合苦辛微寒之牡丹[证]皮辛散结聚、苦寒除热[书]，配伍甘寒之竹茹清热[报]除烦，并能止呕，马氏[名]认为牡丹皮“性寒而冷[中]、味辛而苦，凉血去中[心]焦之火”，竹茹“性属[文]寒凉，味甚甘平，开郁[章]于胃土，泻热除烦”。[来]祛痰则用半夏、陈皮、[自]瓜蒌、浙贝母，其中性[证]味辛温燥之半夏合陈皮[书]意取二陈汤燥湿化痰，[报]无论寒热均能用之。若[名]痰郁肺胃，则用甘寒而[中]润之瓜蒌，清热涤痰，[心]宽胸散结，合性味苦寒[文]之浙贝母清热化痰并能[章]制酸。
3 结语
针对胃痛的治疗，马培[来]之对于肝胃间生理病理[自]认识较为系统，根据胃[证]气郁滞，营阴不足的发[书]病机制，在治法上强调[报]流气疏达，柔肝养营；[名]遣药时注重理气宜微辛[中]而不燥烈，养营宜柔肝[心]而不滋腻；并结合具体[文]症候，佐以散瘀、温中[章]、清热、化湿等法。其[来]“治肝以柔，治胃以通[自]”为要的治法要则，进[证]一步发展了胃病治肝的[书]理论思想。探析马氏治[报]疗胃痛经验，将其归类[名]总结并用于现代治疗临[中]床疾病，诸如胆汁反流[心]性胃炎、萎缩性胃炎、[文]隆起糜烂性胃炎，大有[章]裨益。
参考文献
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