韦某，男，67岁。2008年2月1日来诊。

主诉：胸闷心悸伴夜不[文]能平卧时作7个月。患[章]者7个月前突然出现胸[来]闷心慌，夜间不能平卧[自]，喘憋不适前往乡镇卫[证]生院诊疗，查心电图示[书]：心率70次/min[报]，心律不齐，房早，室[名]早，诊断为：冠心病，[中]心律失常，房早，室早[心]，并给予盐酸普鲁帕酮[文]等口服抗心律失常，后[章]时有复发，劳累后诸症[来]加重。

刻下：胸闷不痛，心慌[自]，远行、劳累后加重，[证]夜间不能平卧，常憋醒[书]，动辄汗出，汗出后全[报]身发凉，气短，乏力，[名]胃纳差，无食欲，腹胀[中]，睡眠极差，二便正常[心]。查：神情萎顿，面色[文]萎黄无光泽，双下肢不[章]肿，舌体胖，舌质淡，[来]舌苔白腻罩黄，脉浮缓[自]，时有一止。心率58[证]次/min，未心脏听[书]诊。

西医诊断：冠心病，心[报]律失常，房早，室早，[名]窦性心动过缓;中医诊[中]断：胸痹，痰浊痹阻胸[心]阳。

治则：豁痰宽胸，拟栝[文]蒌薤白半夏汤合桂枝加[章]龙骨牡蛎汤加减。

瓜蒌15g，薤白15[来]g，制半夏15g，桂[自]枝10g，白芍10g[证]，炙甘草6g，煅龙骨[书]15g，煅牡蛎15g[报]，生姜3厚片，小红枣[名]5枚，水煎服，1次煎[中]透，日1剂，共5剂。[心]嘱咐患者药后如自觉有[文]不适则立刻告知。

二诊(2008年2月[章]9日)：患者诉说喝药[来]第一口后即觉胃中极度[自]难受，自己形容如同“[证]喝盐卤”一般，心慌加[书]重。但考虑正逢春节期[报]间就未及时告知不适而[名]忍痛喝完5剂。

刻下：诸症依旧，胃纳[中]更差。查：舌苔转白厚[心]腻，心率46次/mi[文]n 。拟二陈汤合平胃散化[章]痰开胃。

制半夏10g，陈皮1[来]0g，茯苓15g，厚[自]朴10g，苍术10g[证]，炒谷芽15g，炒麦[书]芽15g，3剂，煎服[报]法同上。

三诊(2008年2月[名]10日)：早晨患者电[中]话告知服药1剂后胃中[心]绞痛发作，极度难受，[文]心慌胸闷喘憋加重，彻[章]夜坐床未眠，手足无措[来]。笔者闻讯百思不解，[自]电话向老师请教，老师[证]解释说这很有可能是一[书]个人参汤证，舌苔厚腻[报]是中阳不足造成的，于[名]是立刻在药店购买附子[中]理中汤(附片6g，红[心]参15g，炒白术15[文]g，干姜10g，炙甘[章]草6g)3剂前往探视[来]。

症见：患者神疲乏力，[自]心慌胸闷加重，汗出溱[证]溱，舌脉同前，心率3[书]6次/min。笔者急[报]取方中红参30g隔水[名]蒸20min，并让病[中]人随即服下，药后病人[心]自觉方药可口，心慌气[文]短渐平，全身有暖意，[章]半小时后查心率42次[来]/min，脉搏转有力[自]。由于患者对笔者失去[证]信心，不愿再接受治疗[书]，故劝其前往医院全面[报]检查明确诊断后再行治[名]疗。

按：患者以胸闷心悸为[中]主，考虑按照“胸痹”[心]进行辨治，初诊时见其[文]伴有夜间不能平卧，舌[章]苔白腻，胃口差，立刻[来]想到“胸痹不得卧，心[自]痛彻背者，栝蒌薤白半[证]夏汤主之”。同时动辄[书]汗出，出汗后全身发凉[报]，脉浮缓是桂枝汤证，[名]心慌、汗出是龙骨牡蛎[中]证，因此合方治疗。

不料药后患者极度难受[心]，说明方证不对应。二[文]诊时见其舌苔转白厚腻[章]，很显然是痰浊证，考[来]虑运用二陈汤、平胃散[自]化痰除湿为治，然亦非[证]的对之方。后经老师点[书]拨后方才恍然大悟，原[报]来条文中早就明言“胸[名]痹心中痞，留气结在胸[中]，胸满，胁下逆抢心，[心]枳实薤白桂枝汤主之；[文]人参汤亦主之”。胸痹[章]病有两种方证类型，偏[来]实证的为枳实薤白桂枝[自]汤证，而偏虚证的则为[证]人参汤证。

“察色按脉，先别阴阳[书]”，患者神情萎顿，气[报]短乏力，动辄汗出，均[名]是一派气虚表现，是阴[中]证，其舌苔厚腻是中阳[心]不振，无力运化水湿所[文]致，并非以痰浊内阻为[章]主要矛盾，治疗时急当[来]大补元气，而不能跌进[自]消导妄施攻伐以再耗元[证]气，对理气耗气之药尤[书]须慎用。

患者服独参汤后病情转[报]稳定说明药证对应。回[名]顾反思，按照《伤寒杂[中]病论》用药范例，人参[心]多用于汗吐下之后的干[文]枯瘦瘪、气阴大伤状态[章]，吉益东洞《药征》亦[来]谓人参“主治心下痞坚[自]、痞硬、支结也，旁治[证]不食、呕吐、喜唾、心[书]痛、腹痛、烦悸 ”，而该患者汗出较多[报]，容易心慌，食欲不振[名]，气短乏力，实质就是[中]人参药证。

另外，通过本案误治，笔者发现汤药的口感是判断方证对应与否的重要参考，如若汤药口感较好，多提示方证对应，如若药后口感极差，则多提示方证不对应，甚至变证百出，本案即是明训。