便秘是临床常见病，时医常以泻下剂治疗，其中不乏无效者。笔者侍诊冯世纶教授，见用大黄剂甚少，而用柴胡桂枝干姜汤与当归芍药散合方甚多，临床疗效显著。

崔某，女，49岁。2[文]011年5月19日初[章]诊。便秘25年余，前[来]医用大黄、番泻叶、果[自]导片、肠清茶等治疗无[证]效。现无便意，大便3[书]~4日1行，干如羊屎[报]，靠灌肠通便，胃腹胀[名]硬，触诊似有硬块，口[中]干欲饮，有痰，色黄，[心]恶热无汗，苦夏，遇热[文]易头痛头晕，右手有肿[章]胀感，坐骨神经痛，纳[来]可，眠多梦，四逆，上[自]次月经持续17~18[证]天，小便调，舌暗淡，[书]苔白根腻，脉细。辨六[报]经为厥阴、太阴合病兼[名]血瘀血虚。辨方证属柴[中]胡桂枝干姜汤合当归芍[心]药散方证。处方：柴胡[文]12克，桂枝10克，[章]干姜10克，黄芩10[来]，天花粉12克，生龙[自]牡各15克，炙甘草6[证]克，当归10克，白芍[书]10克，川芎6克，茯[报]苓12克，生白术30[名]克，泽泻18克。7剂[中]，水煎服。

6月16日二诊：上方[心]服26剂，现大便1~[文]2日一行，鼻干，头痛[章]，头晕，心悸，口干，[来]口渴，吃大蒜胃刺痛，[自]手指略肿胀，坐骨神经[证]痛减，四逆已，小便调[书]，苔白腻，脉细弦。上[报]方加狗脊15克，以增[名]强壮、通便之功。7剂[中]，水煎服。

共服药30余剂而收功[心]。

按：治疗便秘须分清寒[文]热虚实，否则不但无效[章]，反而加重。患者口干[来]欲饮，恶热，遇热易头[自]痛、头晕，此为水饮化[证]热；便干，胃腹胀硬，[书]坐骨神经痛，四逆，为[报]胃虚寒；头痛头晕，眠[名]多梦，为热上壅和水饮[中]上逆所致；有痰，右手[心]有肿胀感，苔白根腻，[文]为水盛；带经时间长，[章]为血瘀水盛，舌暗淡脉[来]细为血虚之应。此证为[自]胃虚寒水饮代谢异常，[证]致肠道失去津液濡养和[书]滋润，则津液枯燥，无[报]水行舟，加之濡养不利[名]，肠蠕动减慢，故便秘[中]。据《伤寒论》147[心]条和148条，辨六经[文]为上热下寒的厥阴和太[章]阴病兼血瘀血虚。治疗[来]当清上热温下寒，祛瘀[自]和血，利饮。《伤寒论[证]》第147条：伤寒五[书]六日，已发汗，而复下[报]之，胸胁满微结，小便[名]不利，但头汗出，渴而[中]不呕，往来寒热，心烦[心]，此为未解也，柴胡桂[文]枝干姜汤主之。《伤寒[章]论》第148条：伤寒[来]五六日，头汗出，微恶[自]寒，手足冷，心下满，[证]口不欲食，大便硬，脉[书]细者，此为阳微结，必[报]有表，复有里也。脉沉[名]，亦在里也。汗出，为[中]阳微；假令纯阴结，不[心]得复有外证，悉如在里[文]，此为半在里半在外也[章]。脉岁沉今，不得为少[来]阴病，所以然者，阴不[自]得有汗，今头汗出，故[证]知非少阴也，可与小柴[书]胡汤；设不了了者，得[报]屎而解。

经方大师胡希恕和冯世[名]纶教授对这两个条文有[中]独到的见解：一是认为[心]148条是解释147[文]条。二是认为147条[章]之“微结”，即是14[来]8条的“阳微结”，就[自]是津液虚而致大便硬。[证]三是认为148条中的[书]“可与小柴胡”，应为[报]“可与柴胡桂枝干姜汤[名]”。冯世纶教授还明确[中]指出：柴胡桂枝干姜汤[心]是上热下寒、半表半里[文]之阴证，为六经之厥阴[章]病；小柴胡为上热下寒[来]、半表半里之阳证，为[自]六经之少阳病。前者下[证]寒重，上热轻；后者上[书]热重，下寒轻。

综合两个条文来认识柴胡桂枝干姜汤，其适应证为：有上热（头汗出，口渴，心烦），有下寒（微恶寒，手足冷，心下痞，口不欲食），有津液虚（小便不利，大便硬，脉细），有半表半里的特殊热型（寒热往来）。胡希恕和冯世纶临证常将之与当归芍药散合方，依此笔者临床适证用之甚验。