吴某 女 65岁，患者以“发现四肢面部红斑3月余，加重伴下唇溃疡1月余”于2019年11月7日入院，患者3月前无明显诱因出现四肢红斑，少许鳞屑，瘙痒，未治疗，后红斑蔓延至面部口唇，在神湾医院治疗后未见明显好转，症状加重，出现口腔糜烂，溃疡，进食疼痛剧烈，只能以粥裹腹，双肩关节疼痛，兼有头痛、胸闷心悸，平素容易饥饿，无恶寒发热，无畏寒，无自汗盗汗，渴喜热饮，无胸痛，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，眠差，小便正常，大便干，近期体重减轻，体查：36*5℃ P:62次/分R：20次/分 BP：126/74mmHg，专科体查：四肢紫红斑，红斑中间有萎缩及色素减退，红斑边界清晰，下唇溃烂，上有黑痂，口腔多发散在浅白色溃疡面。舌红绛，苔薄黄，脉细。患者既往支气管哮喘病史，间断服用药物治疗，入院诊断：中医诊断：阴阳毒—热毒血瘀，西医诊断：系统性红斑狼疮？扁平苔癣？入院完善检查，查胃肠镜提示有大肠黑变病，直肠炎、慢性胃炎，CT提示双肺部结节，多发肝囊肿，胆囊结石，右肾低密度灶。入院后行皮肤病理活检提示：扁平苔癣。入院后观其人业农事，勤家务，虽近日饮粥居多，但体质健壮，无畏寒，渴喜热饮数10年来一贯使然，未有阳虚之象，且皮疹紫红丘疹，舌红绛，苔薄黄，考虑其为热毒血瘀，给予凉血解毒，活血祛瘀，组方以犀角地黄汤加减：
水牛角30g生地30[文]g 牡丹皮30g大青叶1[章]0g白芍10g紫草1[来]0g侧柏叶10g甘草[自]10g板蓝根10g大[证]黄10g
以水800ml煎至2[书]00ml，饭后温服，[报]日服一剂，共6剂。
用药6剂后患者四肢、[名]面部皮疹紫红少许暗淡[中]，口唇、口腔仍有溃疡[心]，进食仍有疼痛，纳差[文]、眠差，小便正常，大[章]便烂1-2次/天。舌[来]红、苔薄黄，脉弦细，[自]患者现进食疼痛，为此[证]烦恼甚多，宜解决主要[书]矛盾，治疗口腔溃疡，[报]宜宣上焦，清中焦。给[名]予麻黄连翘赤小豆汤加[中]减+清胃散加减：麻黄[心]10g连翘10g赤小[文]豆10g 生石膏15g升麻10[章]g生地15g当归10[来]g赤芍10g黄连5g[自] 牡丹皮15g 上方以水800ml煎[证]至200ml，饭后温[书]服，日服一剂，共11[报]剂 用药11剂后患者口腔[名]溃疡已无，口唇糜烂消[中]失，四肢面部少许暗紫[心]色丘疹，考虑病程日久[文]，以犀角地黄汤加减善[章]后给予2019年11[来]月27日出院。出院后[自]患者于2020年1月[证]20日门诊复诊，诉口[书]唇处少许溃疡，口腔未[报]见明显溃疡疼痛，诉乏[名]力，容易劳累，四肢无[中]力，腰痛，纳眠可。二[心]便正常，舌红、苔薄黄[文]，脉弦细，给予半夏泻[章]心汤联合清胃散加减：[来]
法夏10g黄连5g干[自]姜5g 炙甘草5g 熟党参30g 牡丹皮15g升麻15[证]g 生石膏30g狗脊15[书]g 牛大力15g
上方以水800ml煎[报]至200ml，饭后温[名]服，日服一剂，共5剂[中]。
回访患者儿子微信诉口[心]腔溃疡消失，乏力腰痛[文]间缓解，纳眠可。患者[章]于2020年6月4日[来]再次复诊，诉近两周来[自]口唇溃疡复发，口腔无[证]溃疡，手指末端暗紫色[书]，自觉冰冷感，纳眠可[报]。小便正常，大便干结[名]，舌红、苔薄黄，脉弦[中]细。给予当归四逆汤合[心]加减：
当归10g柴胡10g[文]白芍10g桂枝10g[章]细辛10g通草10g[来] 黑枣10g桃仁10g[自]
上方以水800ml煎[证]至200ml，饭后温[书]服，日服一剂，共6剂[报] 服药后回访患者儿子患[名]者四肢末端冰冷感消失[中]，暗紫色转肤色。口唇[心]溃疡已结痂。大便通畅[文]。
按语
扁平苔藓属于中医“紫[章]癜风 口蕈”的范畴，属于皮[来]肤科与口腔科交叉范畴[自]，本病特别好发于四肢[证]及口腔，特别是口腔部[书]位，四肢部位单纯发作[报]容易误诊为慢性湿疹、[名]神经性皮炎，本病属于[中]红斑鳞屑性皮肤疾病，[心]既往祖国医学对四肢躯[文]干部紫癜风多认为“血[章]热、血瘀、血虚”引起[来]，口腔扁平苔癣则多从[自]脏腑论治。因为脾开窍[证]于口，心开窍于舌，牙[书]龈属脾胃，肾经行舌两[报]侧，故与脾胃心肾等脏[名]腑经脉有密切关累。凡[中]心肾之火上炎，口腔湿[心]热上蒸，或外感风热火[文]毒，都可以引发口腔溃[章]疡。本病虽病因不明，[来]但临床上多数病例有心[自]身因索，如焦躁、敏感[证]多虑、情绪不稳定等特[书]征。中医认为本病病因[报]是情志不畅、气机失和[名]、气滞血瘀、局部血流[中]受阻，易致邪毒蕴聚于[心]肌肤腠理粘膜之同，从[文]而形成苔癣样皮损或口[章]腔溃疡。所以这里本病[来]论治在于调理气机，活[自]血祛瘀、疏通肌膜、清[证]热解毒，笔者在临床中[书]发现，本病患者多由精[报]神创伤史，或紧张焦虑[名]、或抑郁失眠，或长期[中]遭受其它慢性疾病折磨[心]，多愁善感，常常存在[文]气滞血瘀和内火上炎体[章]质，这三种情况构成紫[来]癜风发病基础。另外药[自]物一些外因是也是本病[证]的致病因素。药物引起[书]本病多属于慢性，要仔[报]细排查才可以找出致病[名]因素。
本例患者为老年女性，[中]本土乡民，患者人身材[心]修长瘦削，性多愁善感[文]，复长期遭受支气管哮[章]喘折磨，间断服用激素[来]治疗，每日寡言少笑，[自]喜独处，爱下田种菜，[证]受紫外线暴晒较多。情[书]绪长期处于压抑状态构[报]成紫癜风发病的基础。[名]
接诊该患者时考虑日晒[中]较多，皮损属于红斑鳞[心]屑型皮损，女性患者，[文]口腔口唇溃疡，所以不[章]能排除红斑狼疮，病理[来]活检结果提示扁平苔癣[自]。初诊时观其皮损属于[证]紫红色，无畏寒怕冷，[书]舌红绛，苔薄黄，脉细[报]，辩证为热毒血瘀，处[名]方犀角地黄汤加减，凉[中]血祛瘀，又恐本病病浅[心]，加大青叶清热解毒走[文]表，板蓝根疏风热解表[章]，走肺经，肺主皮毛。[来]不仅凉血，还解表走皮[自]毛。处方之后，笔者沾[证]沾自喜，窃以为处方配[书]伍精妙。凉血解表，兼[报]顾表里，药既有水牛角[名]、丹皮攻伐之物，又有[中]板蓝根、大青叶轻舞飞[心]扬灵动之品，定可药到[文]病除，奈何6剂之后，[章]皮损巍然不动，口唇溃[来]疡进食仍有疼痛。
6剂中药后笔者虑之再[自]三，四肢皮损瘙痒，对[证]患者思虑影响不大，目[书]前患者最焦虑，最关心[报]的是口腔进食疼痛，饮[名]水亦痛，如解决此问题[中]，无异于筑大坝于溃堤[心]，扔救生圈于溺水之人[文]，观其人虽有瘦削，但[章]务农事，四体勤，舌脉[来]仍属于实像，患者既往[自]无脾胃疾病，考虑口腔[证]溃疡为长期焦虑，蓄热[书]于胃，胃火上炎引起口[报]腔溃疡，口唇糜烂，思[名]虑后给予清胃散加减，[中]笔者本意给予石膏30[心]g，清胃火，解疮疡，[文]虑患者毕竟年事高，又[章]为慢性病，不宜急图之[来]，给予石膏15g。清[自]胃散清胃泻火，入阳明[证]经，患者病在口唇，恐[书]升麻1味药物升散透发[报]之力不够，加麻黄连翘[名]赤小豆汤宣上焦，升麻[中]加麻黄、连翘宣达郁遏[心]之伏火，火郁发之，黄[文]连则甘寒泻火，处方升[章]降有序，肺胃二经同治[来]，表里均有兼顾，处方[自]法度有序，处方之后，[证]笔者不敢沾沾自喜，以[书]平常心处之，只求口腔[报]无疼痛，患者能进食即[名]可。有上次之教训，笔[中]者明白，本病非朝夕致[心]病，亦非朝夕可解，宜[文]“广积粮、深挖墙，缓[章]称王”。同时，每日给[来]予患者心理疏导，解患[自]者之惑，虑患者之所虑[证]。
11剂中药后患者竟口[书]腔溃疡、口唇糜烂结痂[报]消失。笔者在11月份[名]的深秋季节感受了夏日[中]的激情，每日晨起查房[心]，查看患者口腔溃疡慢[文]慢消失，每日患者医者[章]笑容浮面。感慨祖国医[来]学诚不我欺。患者四肢[自]面部少许暗紫色丘疹，[证]考虑病程日久，病久入[书]络，继续给予活血祛瘀[报]，给予犀角地黄汤加减[名]善后。
出院后患者于2020[中]年1月20日门诊复诊[心]，口唇溃疡复发，诉乏[文]力，容易劳累，四肢无[章]力，腰痛，患者口唇溃[来]疡复发，无疼痛，1月[自]下旬，岭南已入冬，气[证]血在经络运行不畅，复[书]患者出院后无人与之开[报]导心情，健康教育，离[名]开医护淳淳指导，人文[中]关怀，患者思虑日甚，[心]复发不足为奇。笔者下[文]笔之时，虑之继续于麻[章]黄连翘赤小豆汤联合清[来]胃散，所谓“效不更方[自]”，思虑再三，现患者[证]乏力，容易劳累，不宜[书]宣发太过，所谓天人合[报]一，深冬季节，冬主蛰[名]藏，患者处于外寒内热[中]阶段，宜攻补兼施，处[心]方半夏泻心汤加清胃散[文]，乏力，四肢无力，党[章]参加量至30g，干姜[来]5g足矣，温清兼顾，[自]走阳明经，又患者腰痛[证]乏力，给予狗脊、牛大[书]力补肾壮腰。处方后笔[报]者闭门与患者交谈10[名]分钟，告知患者勿焦虑[中]，深度睡眠，不宜种菜[心]劳累过度，患者哮喘病[文]冬日复发厉害，指引患[章]者专科门诊服用药物治[来]疗，无需焦虑，服药后[自]患者诸症缓解。
患者于2020年6月[证]4日再次复诊诉近两周[书]来口唇溃疡复发，口腔[报]无溃疡，手指末端暗紫[名]色，自觉冰冷感，纳眠[中]可，笔者观其人，面少[心]许恍白，6月份岭南已[文]步入盛夏，天气炎热多[章]雨。人代谢旺盛，消耗[来]甚多，问之患者诉邻居[自]告知食用素食对皮肤益[证]处甚多，邻人诉食用素[书]食后痘痘都不长了，故[报]患者亦停食猪肉鸡肉，[名]笔者不仅苦笑，告知患[中]者口味清淡即可，但猪[心]肉鸡肉等平和之品肉类[文]宜食用，患者手足冷，[章]面色白，口不渴，此乃[来]营血虚弱，寒凝血脉，[自]血行不利，阳气不能达[证]于四肢，患者一派寒向[书]，现宜先治人后治病。[报]给予当归四逆汤加减，[名]大便干结，加桃仁润肠[中]通便通便，又可以活血[心]，加柴胡疏肝解郁，调[文]达气机。服药后诸症缓[章]解，口唇溃疡结痂未痊[来]愈。嘱咐其复诊。
本例患者病程慢性，反复发作，寒热错杂，为笔者临床遇到难解决问题之一，临床此类患者多先天禀赋不足，后天情志失调，复又外界环境之干扰，形成慢性反复性疾病，此类患者治疗又为我中医之所长。特拮取与大家分享。
