王自立，全国名中医，甘肃省中医院首席主任医师，从事中医临床工作60余年，擅长治疗多种病症，尤其是对脾胃病的治疗有着独特的见解。现就其治疗便秘的临床经验介绍如下，以飨同仁。
案一 脾虚不运案
肖某， 男，时年60岁，20[文]13年8月13日初诊[章]。诉便秘2月余，大便[来]偏干，平素3~4天1[自]行，便下艰难，努挣乏[证]力，食后胃脘胀痛不舒[书]，喜揉喜按，神疲乏力[报]，食少纳呆，夜寐欠佳[名]，舌淡胖、苔薄微腻，[中]脉沉细。胃镜示：慢性[心]萎缩性胃炎伴糜烂。
诊断：（脾虚不运型）[文]便秘。
治则：补脾益气、行气[章]通便。
方药：党参、炒白术、[来]炒枳壳、仙鹤草各30[自]g，茯苓、石菖蒲、肉[证]苁蓉、炙甘草各10g[书]，佛手、炒麦芽各15[报]g。7剂，每天1剂，[名] 水煎，分2次服。
8月20日二诊：大便[中]干好转， 排便渐畅，但胃脘部仍[心]胀痛不适，夜寐好转。[文]上方加砂仁5g以加强[章]温中行气之力， 继服7剂。
8月28日三诊：大便[来]通畅， 胃脘胀痛明显缓解，疲[自]乏减轻， 纳食增加。上方继服7[证]剂善后， 以巩固疗效。
按：《素问·六节脏象[书]论》曰：“脾胃大肠小[报]肠三焦膀胱者，仓廪之[名]本，营之居也，名曰器[中]，能化糟粕，转味而入[心]出者也。”大肠受脾统[文]摄，职司传送糟粕，脾[章]胃虚弱，则大肠传送无[来]力。故临床上对便秘不[自]可一味攻下，而要审证[证]求因，明辨虚实。王自[书]立遵“脾以升为健，胃[报]以降为和”之旨，认为[名]“脾以运为健， 以运为补”，提出“健[中]脾先运脾，运脾必调气[心]”。所拟运脾汤，选药[文]平和，方中以党参、白[章]术、茯苓、甘草四君子[来]汤补脾益气；枳壳、佛[自]手理气调气以促脾运；[证]石葛蒲芳香醒脾化浊；[书]麦芽健胃消食；肉苁蓉[报]润肠通便；仙鹤草脾肾[名]双补。诸药合用， 寓理气于补益之中，寓[中]调胃于健胃之间，脾胃[心]健运， 大便自通。
案二 虚实夹杂案
樊某，女，时年40岁[文]，2013年5月28[章]日初诊。患者自述近7[来]年来大便秘结， 初服麻仁润肠丸、番泻[自]叶等药即可解大便，后[证]服无效，大便4~6天[书]一行，便质干结如羊屎[报]，排出困难，伴有脘腹[名]胀满，食后尤甚，口气[中]重，神倦乏力，纳差，[心]严重时伴有头晕、恶心[文]、出汗，夜寐可，小便[章]调，舌淡胖、苔薄白少[来]津，脉沉细。诊为久秘[自]，属虚实夹杂证。治宜[证]健脾助运， 润肠通便。方选运肠润[书]通汤加减。
处方：党参、槟榔各1[报]0g， 炒白术、当归、生地黄[名]、郁李仁各30g，炒[中]枳壳45g，肉苁蓉4[心]0g，炙甘草5g。7[文]剂，每天1剂，水煎，[章]分2次服。
6月4日二诊：大便干[来]结较前已明显好转，2[自]~3天一行，脘腹胀满[证]有所缓解，余症同前。[书]上方加炒白术，加至4[报]5g，加强健脾之功，[名]继服7剂。
6月13日三诊：大便[中]通畅，每天一行，食纳[心]增加，脘腹胀满明显缓[文]解，服药期间未见头晕[章]、恶心、出汗等症，唯[来]觉疲乏无力。故加大党[自]参用量至30g，补气[证]助运， 继服7剂。
6月20日四诊：大便[书]调，诸症均除。药已中[报]病，上药继服7剂 以巩固疗效。
按：王自立认为，习惯[名]性便秘，多因便秘日久[中]，邪滞不去，日久暗耗[心]气阴；或反复使用泻下[文]之剂，耗伤津气， 终至津亏肠腑失于濡润[章]，气虚肠道运行无力形[来]成，而以大便秘结不通[自]为标，气血津液枯槁、[证]肠道运行无力为本。故[书]在治疗时不主张峻攻，[报]倡补而通之，自拟运肠[名]润通汤以补虚运肠为主[中]， 俟气复津回，肠腑得以[心]润降，则便秘自愈。方[文]中重用白术、枳壳，二[章]药一补一消；合党参以[来]健脾调气；郁李仁、肉[自]苁蓉润燥滑肠以助通下[证]；槟榔降气消积导滞；[书]当归、生地黄养血滋阴[报]，润肠通便，一则益阴[名]增液以润肠通便，二则[中]防诸药耗津伤血；炙甘[心]草和中调药。诸药合用[文]，攻补兼施，寓攻于守[章]，使补无滞气碍脾、攻[来]无耗气伤津之弊。
案三 脾肾阳虚案
岳某，女，时年49岁[自]，2013年9月12[证]日初诊。患者自述于1[书]年前行结肠息肉手术，[报]术后腹部隐痛不适，大[名]便稀，每天日一行，食[中]生冷及受凉后加重，经[心]中药调理治疗后痊愈。[文]2周前饮食不慎后，出[章]现便秘，大便干结，排[来]出困难，2~3天一行[自]，腹胀，矢气少，舌淡[证]暗、苔薄微腻，脉沉细[书]。诊为便秘，证属脾肾[报]阳虚，肠失温润。治宜[名]健脾助运，温肾润肠。[中]投以枳术苁蓉丸。
处方：白术、炒枳壳、[心]肉苁蓉各30g。7剂[文]，每天1剂， 水煎， 分2次服。
9月19日二诊：腹胀[章]较前缓解，矢气增多，[来]大便硬，仍2~3天一[自]行，但排便困难明显好[证]转，舌淡红、苔薄白少[书]津，脉沉细。原方加厚[报]朴10g以下气宽中，[名]继服7剂。
9月26日三诊：大便[中]调， 腹胀除， 舌淡红、苔薄白，脉细[心]。上方加炙甘草10g[文]以益气补中，再服 7剂， 隔天1服，以巩固疗效[章]。
按：便秘与大肠传导有[来]关，正如《素问·灵兰[自]秘典论》说：“大肠者[证]，传导之官，变化出焉[书]。”便秘发生多涉及脾[报]胃和肾。本案患者正值[名]七七之年，阳气渐衰，[中]且因手术耗伤气血，阳[心]虚不能蒸化津液，温润[文]肠道，气虚则传导无力[章]，血虚则津枯失润而秘[来]结。治疗应用枳术苁蓉[自]丸，方中炒枳壳理气宽[证]中，行滞消胀，以走大[书]肠而行气散结；白术既[报]能燥湿实脾，又能缓脾[名]生津，健食消谷，且温[中]性较弱，与枳壳同用，[心]使气得周流而津液生；[文]加入质地油润而无燥性[章]的肉苁蓉，甘温补中，[来]因中为阴之守，且甘温[自]润滑，能滋元阴之不足[证]，使三阴精气充足，且[书]入肾经血分，补命门相[报]火，滋润五脏，益髓强[名]筋，亦补肾阳兼润肠道[中]。后加厚朴以下气宽中[心]。药证相符，故病自愈[文]。
案四 脾虚肺郁案
任某，女，时年17岁[章]，2013年6月14[来]日初诊。诉近2年来大[自]便秘结不通，常依赖泻[证]药，停药则2~3天一[书]行，粪质干结，排便不[报]畅，稍稍多食则胃脘胀[名]满不适，伴有面部痤疮[中]、脱发，舌淡胖、苔根[心]腻，脉沉细。诊为便秘[文]， 属脾虚肺郁证。予泻白[章]散合运脾汤加减。
处方：桑白皮、枇杷叶[来]、茯苓、佛手、石菖蒲[自]、炒麦芽各15g，地[证]骨皮10g，党参、炒[书]白术、炒枳壳各30g[报]，炙甘草5g。7剂，[名]每天1剂，水煎，分2[中]次服。嘱患者服药期间[心]忌食辛辣刺激之品。
6月21日二诊：便秘[文]较前好转，1~3天1[章]行，余症同前，舌质淡[来]胖、苔根薄腻，脉沉细[自]。上方加炒枳壳至40[证]g，麦芽至20g，桑[书]白皮至20g。继服7[报]剂。
6月28日三诊：大便[名]好转，排便渐畅，1~[中]2天一行，纳食增加，[心]面部再未出新疹，自觉[文]口渴，饮不解渴。上方[章]加炒白术至40g，炒[来]麦芽至30g，茯苓至[自]20g，加黑附子5g[证]，继服7剂。
7月5日四诊：大便通[书]畅，食纳可，痤疮好转[报]。上方继续加减调服以[名]治疗痤疮为主。
按：清·陈士铎《石室[中]秘录》云：“大便秘结[心]者，人以为大肠燥甚，[文]谁知是肺气燥乎？肺燥[章]则清肃之气不能下行于[来]大肠，而肾经之水，仅[自]足以自顾，又何能旁流[证]以润溪涧哉？”充分阐[书]明肺燥不行清肃之令可[报]致便秘的理论。《灵枢[名]·脉经》曰：“肺，手[中]太阴之脉，起于中焦，[心]下络大肠，还循胃口，[文]上隔属肺。”又曰：“[章]大肠手阳明之脉……络[来]肺，下隔属大肠。”肺[自]与大肠，一脏一腑，一[证]阴一阳，通过经脉的络[书]属而构成表里关系。肺[报]主宣发，是大肠得以濡[名]润的基础，使大肠不致[中]燥气太过；肺主肃降，[心]有助于大肠传导功能发[文]挥。而大肠传导功能正[章]常，则有助于肺的肃降[来]。
肺藏魄，肛门又称“魄[自]门”。《素问·五脏别[证]论》曰：“魄门亦为五[书]脏使。”肺主气，为五[报]脏之华盖，其气亦役使[名]魄门，病则主要影响 气机升降出入，若致腑[中]气失其顺降之常，魄门[心]开合失度，糟粕不能及[文]时传导排出，滞阻肠腑[章]而成便秘。所以治疗便[来]秘时，在考虑脾胃、肾[自]、肝的同时，更应认识[证]到肺与大肠相表里的重[书]要性。故王自立在补气[报]运脾的基础上加桑白皮[名]、地骨皮、枇杷叶开肺[中]气以启上孔，寓有提壶[心]揭盖之意。正如《石室[文]秘录》曰：“大便不通[章]，全不在润大肠，补肺[来]更妙。不止补肺，而在[自]升肺，盖大肠居于下流[证]……气既下行，沉于海[书]底，非用升提之法，启[报]其上孔，则下孔自然流[名]动。
便秘是由多种病因引起的临床常见病、多发病，其主要病理变化在肠，属大肠传导功能失常，临床多责之脾胃，以通下论治，但疗效日微，病情反重。王自立认为在临床上对于便秘不可一味攻下，而要审证求因，明辨虚实，遵循“治病必求于本的原则，针对疾病根本原因进行治疗，充分发挥中医学整体观念，进行四诊合参，同时要重视辨证论治，熟知医理，精于医道，力争做到望其形而通其神，闻其声而明其圣，问其由而得其工，切其脉而续其巧，才能将各方各法灵活运用于临床。
